布比卡因-利多卡因 vs 布比卡因用于超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 (PSSNB-BL)

背景与理由

外周神经阻滞已成为下肢远端手术麻醉和镇痛的优选技术，具有减少阿片类药物用量、维持术中血流动力学稳定、降低术后恶心呕吐发生率以及促进早期活动等优点。经腘窝入路坐骨神经阻滞可为足部、踝关节和小腿远端手术提供有效的手术麻醉，患者满意度高且并发症发生率低。超声引导通过直接可视化神经周围解剖结构，进一步提高了阻滞成功率。

局麻药的选择对阻滞起效时间、感觉和运动阻滞持续时间以及总体镇痛时长具有关键作用。利多卡因起效快、作用时间短至中等，而布比卡因可提供长久的感觉和运动阻滞，从而减少术后阿片类药物需求。理论上两种药物联合可同时实现快速起效和长效镇痛；然而，关于联合用药对阻滞特征的综合影响，现有文献尚无定论。

研究设计

本研究是一项前瞻性、随机、双盲、单中心、双臂平行对照临床试验，在土耳其埃尔祖鲁姆的阿塔图尔克大学研究医院麻醉与复苏科进行。

受试者

共纳入40例择期接受下肢远端手术的成年患者。入选标准：年龄18-65岁，ASA分级I-III级，体重指数18-35 kg/m²，并签署书面知情同意书。排除标准包括：无法签署知情同意、凝血功能障碍、脓毒症、肝或肾功能不全、对局麻药已知过敏、腘窝部位既往手术史或明显瘢痕组织、妊娠以及在家长期使用阿片类药物。

随机与盲法

符合条件的患者采用计算机生成的随机数字列表以1:1比例随机分为两组，每组20例。研究药液由不参与阻滞实施或结果评估的指定研究者配制。患者、实施阻滞的麻醉医师以及结果评估者均对分组情况不知情（三盲）。阻滞操作由具备至少两年超声引导区域麻醉经验且不参与患者护理的麻醉医师完成。

干预措施

所有患者均接受超声引导下腘窝坐骨神经阻滞，局麻药总容量为20 mL。患者取俯卧位或侧卧位，患肢朝上，膝关节轻度屈曲。在无菌条件下，将高频线性超声探头横向放置于腘窝，显示腘动脉和胫神经。然后将探头向近端移动以识别胫神经和腓总神经的分叉。使用100 mm回声阻滞针，从外侧向内侧平面内进针。在超声引导下确认1-2 mL试验剂量实现环形神经周围扩散后，分次注入研究药液，并反复回抽以防误入血管。

BL组（n=20）：10 mL 2%利多卡因 + 10 mL 0.5%布比卡因（使用单独注射器依次给予）

B组（n=20）：20 mL 0.5%布比卡因（分装于两支10 mL注射器中给予） 对于涉及内踝或小腿内侧表面的病例，额外使用10 mL相应研究药液行内收肌管阻滞。

术中管理 术中采用静脉输注右美托咪定维持镇静（负荷剂量：0.5-1 µg/kg，10分钟泵注；维持剂量：0.2-0.7 µg/kg/小时）。全程连续监测心率、无创血压、血氧饱和度和心电图。

术后镇痛方案 所有患者在手术结束前30分钟静脉注射对乙酰氨基酚1000 mg，术后每8小时重复给药。术中静脉注射右旋酮洛芬50 mg，术后每12小时重复。对于NRS ≥4分的患者，给予曲马多100 mg静脉注射作为补救镇痛，每日最多3次，每次间隔至少4-6小时。

结局指标 主要结局：感觉和运动阻滞起效时间，定义为从注射完成到首次达到成功标准所经过的时间。

次要结局：

阻滞成功率（定义为总感觉运动评分≥12/14且感觉评分≥7/8）

运动和感觉阻滞持续时间

术后阿片类药物用量

术后2、4、8、12、24小时数字评定量表（NRS 0-10）疼痛评分

恢复质量-15（QoR-15）评分

反跳性疼痛发生率（阻滞消退后24小时内NRS ≥7）

术后第7天神经功能评估（感觉异常、麻木、运动缺陷） 阻滞评估 使用针刺试验评估4条神经支配区（胫神经、腓深神经、腓浅神经、腓肠神经）的感觉阻滞，每区评分0-2分（0=感觉正常，1=镇痛，2=麻醉；最高8分）。运动阻滞评估3条神经（胫神经、腓深神经、腓浅神经），每区评分0-2（0=正常，1=肌力减弱，2=瘫痪；最高6分）。总感觉运动最高评分为14分。60分钟内未达到成功标准的阻滞视为失败。

统计分析 根据已发表文献，使用类似局麻药组合时运动阻滞平均持续时间约为17-18小时，假设单独使用布比卡因可将这一时间延长至少4小时，则每组需16例患者（总n=32）以实现80%的检验功效（双侧显著性水平5%）。考虑20%脱落率，每组纳入20例（总n=40）。连续变量用Shapiro-Wilk检验评估正态性。正态分布变量采用独立样本t检验比较；非正态分布变量采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用Fisher精确卡方检验。p值<0.05视为有统计学显著性。统计分析使用SPSS（IBM，Armonk，NY）或R（v4.2，维也纳，奥地利）进行。