Bupivacaïne-Lidocaïne vs Bupivacaïne pour le Bloc du Nerf Sciatique Poplité Guidé par Échographie (PSSNB-BL)

Contexte et justification Les blocs nerveux périphériques sont devenus une technique de plus en plus privilégiée pour l'anesthésie et l'analgésie lors des interventions chirurgicales des membres inférieurs distaux, offrant des avantages tels qu'une réduction de la consommation d'opioïdes, une stabilité hémodynamique peropératoire, une diminution de l'incidence des nausées et vomissements postopératoires, et une mobilisation précoce améliorée.
L'approche poplitée du nerf sciatique procure une anesthésie chirurgicale efficace pour les interventions sur le pied, la cheville et la partie distale de la jambe, avec un taux de satisfaction élevé et un faible profil de complications.
L'utilisation de l'échoguidage améliore encore le taux de succès du bloc en permettant une visualisation directe des structures anatomiques périneurales.

Le choix de l'anesthésique local joue un rôle crucial dans la détermination du délai d'installation du bloc, de la durée du bloc sensitif et moteur, ainsi que de la durée totale de l'analgésie.
La lidocaïne confère un délai d'installation rapide et une durée d'action courte à intermédiaire, tandis que la bupivacaïne procure un bloc sensitif et moteur prolongé, réduisant ainsi les besoins postopératoires en opioïdes.
La combinaison de ces deux agents permet théoriquement d'atteindre simultanément un délai d'installation rapide et une analgésie prolongée ; cependant, l'effet net de cette combinaison sur les caractéristiques du bloc reste peu concluant dans la littérature actuelle.

Conception de l'étude
Il s'agit d'un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle, monocentrique, à deux bras parallèles, mené au département d'anesthésiologie et de réanimation de l'hôpital universitaire Ataturk, à Erzurum, en Turquie.

Participants
Au total, 40 patients adultes programmés pour une chirurgie élective distale du membre inférieur seront inclus.
Critères d'inclusion : âge de 18 à 65 ans, statut physique ASA I-III, indice de masse corporelle (IMC) entre 18 et 35 kg/m², et consentement éclairé écrit.
Les critères d'exclusion comprennent l'incapacité à fournir un consentement éclairé, une coagulopathie, une septicémie, une insuffisance hépatique ou rénale, une allergie connue aux anesthésiques locaux, une chirurgie antérieure ou des cicatrices importantes dans la fosse poplitée, la grossesse, et l'utilisation chronique d'opioïdes à domicile.

Randomisation et insu
Les patients éligibles seront randomisés dans un rapport 1:1 à l'aide d'une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur en deux groupes de 20.
Les solutions d'étude seront préparées par un investigateur dédié ne participant pas à la réalisation du bloc ni à l'évaluation des résultats.
Les patients, l'anesthésiste réalisant le bloc et l'évaluateur des résultats seront tous aveugles quant à la répartition des groupes (triple insu).
Les procédures de bloc seront effectuées par un anesthésiste ayant un minimum de deux ans d'expérience en anesthésie régionale échoguidée et ne participant pas aux soins du patient.

Intervention
Tous les patients recevront un bloc du nerf sciatique par voie poplitée sous échoguidage utilisant un volume total de 20 mL de solution d'anesthésique local.
Les patients seront placés en position ventrale ou en décubitus latéral avec le membre opéré positionné vers le haut et le genou en légère flexion.
Dans des conditions aseptiques, une sonde échographique linéaire haute fréquence sera placée transversalement au-dessus de la fosse poplitée pour visualiser l'artère poplitée et le nerf tibial.
La sonde sera avancée proximalement pour identifier la bifurcation du nerf tibial et du nerf fibulaire commun.
Une aiguille écho gène de 100 mm sera avancée dans le plan de la sonde de latéral à médial.
Après confirmation de la diffusion périneurale circonférentielle de 1-2 mL d'injection test sous échoguidage, la solution d'étude sera injectée de manière incrémentielle avec des aspirations répétées.

Groupe BL (n=20) : 10 mL de lidocaïne à 2% + 10 mL de bupivacaïne à 0,5% (administrés séquentiellement dans des seringues séparées)

Groupe B (n=20) : 20 mL de bupivacaïne à 0,5% (administrés en deux seringues de 10 mL)
En cas d'intervention impliquant la malléole médiale ou la face médiale de la jambe, un bloc supplémentaire du canal des adducteurs sera réalisé avec 10 mL de la solution d'étude respective.

Prise en charge peropératoire
Une sédation consciente sera maintenue peropératoire avec de la dexmédétomidine intraveineuse (dose de charge : 0,5-1 µg/kg sur 10 minutes ; entretien : 0,2-0,7 µg/kg/heure).
Une surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle non invasive, de la saturation en oxygène et de l'électrocardiographie sera réalisée tout au long de la procédure.

Protocole d'analgésie postopératoire
Tous les patients recevront 1000 mg de paracétamol intraveineux 30 minutes avant la fin de la chirurgie, répété toutes les 8 heures en postopératoire.
50 mg de dexkétoprofène intraveineux seront administrés en peropératoire et répétés toutes les 12 heures.
Une analgésie de secours avec 100 mg de tramadol intraveineux sera administrée en cas de NRS ≥ 4, avec un maximum de 3 doses par jour et un intervalle minimal de 4-6 heures entre les doses.

Critères de jugement
Critère principal : délai d'installation du bloc sensitif et moteur, défini comme le temps écoulé entre la fin de l'injection et la première réalisation des critères de succès.

Critères secondaires :

• Taux de succès du bloc (défini par un score sensorimoteur total ≥12/14 et un score sensitif ≥7/8)
• Durée du bloc moteur et sensitif
• Consommation postopératoire d'opioïdes
• Scores de douleur sur l'échelle numérique (EN de 0 à 10) à 2, 4, 8, 12 et 24 heures en postopératoire
• Score de qualité de récupération QoR-15
• Incidence de la douleur de rebond (NRS ≥7 dans les 24 heures suivant la résolution du bloc)
• Évaluation neurologique à j7 postopératoire (paresthésies, engourdissements, déficit moteur)

Évaluation du bloc
Le bloc sensitif sera évalué par le test à la piqûre d'épingle sur quatre territoires nerveux (nerfs tibial, fibulaire profond, fibulaire superficiel, sural), chacun scoré de 0 à 2 (0=sensation normale, 1=analgésie, 2=anesthésie, score maximum 8).
Le bloc moteur sera évalué sur trois territoires nerveux (nerfs tibial, fibulaire profond, fibulaire superficiel), chacun scoré de 0 à 2 (0=normal, 1=parésie, 2=paralysie, score maximum 6).
Le score sensorimoteur total maximum est de 14.
Les blocs qui n'atteignent pas les critères de succès dans les 60 minutes seront considérés comme échoués.

Analyse statistique
Sur la base de la littérature rapportant une durée moyenne du bloc moteur d'environ 17-18 heures avec des combinaisons similaires d'anesthésiques locaux, et en supposant que la bupivacaïne seule prolonge cette durée d'au moins 4 heures, il est nécessaire d'inclure 16 patients par groupe (total n=32) pour atteindre une puissance de 80% avec un seuil de signification bilatéral de 5%.
En prévoyant un taux d'abandon de 20%, 20 patients par groupe (total n=40) seront inclus.
Les variables continues seront évaluées pour la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilk.
Les variables normalement distribuées seront comparées à l'aide du test t pour échantillons indépendants ; les variables non normalement distribuées à l'aide du test U de Mann-Whitney.
Les variables catégorielles seront analysées à l'aide du test exact de Fisher ou du test du Chi-deux.
Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.
Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de SPSS (IBM, Armonk, NY) ou R (v4.2, Vienne, Autriche).