Bloco do Nervo Ciático Poplíteo Guiado por Ultrassom com Bupivacaína-Lidocaína vs Bupivacaína (PSSNB-BL)

Contexto e Fundamentação

Os bloqueios nervosos periféricos tornaram-se uma técnica cada vez mais preferida para anestesia e analgesia em cirurgias do membro inferior distal, oferecendo vantagens como redução do consumo de opioides, estabilidade hemodinâmica intraoperatória, menores taxas de náuseas e vómitos pós-operatórios e mobilização precoce melhorada. A abordagem poplítea do nervo ciático proporciona anestesia cirúrgica eficaz para procedimentos no pé, tornozelo e perna distal, com elevada satisfação do paciente e baixo perfil de complicações. O uso de ultrassom melhora ainda mais as taxas de sucesso do bloqueio, permitindo a visualização direta das estruturas nervosas perineurais.

A escolha do anestésico local desempenha um papel crítico na determinação do tempo de início do bloqueio, duração do bloqueio sensorial e motor e duração analgésica global. A lidocaína oferece início rápido e duração curta a intermédia, enquanto a bupivacaína proporciona bloqueio sensorial e motor prolongado, reduzindo assim os requisitos de opioides pós-operatórios. A combinação destes dois agentes teoricamente permite alcançar simultaneamente um início rápido e analgesia prolongada; no entanto, o efeito líquido desta combinação nas características do bloqueio permanece inconclusivo na literatura atual.

Desenho do Estudo

Este é um ensaio clínico prospetivo, randomizado, duplo-cego, unicêntrico, de dois braços paralelos, conduzido no Hospital Universitário Ataturk, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Erzurum, Turquia.

Participantes

Um total de 40 doentes adultos programados para cirurgia eletiva do membro inferior distal serão inscritos. Critérios de inclusão: idade 18-65 anos, estado físico ASA I-III, índice de massa corporal (IMC) 18-35 kg/m², e consentimento informado por escrito. Critérios de exclusão incluem incapacidade de fornecer consentimento informado, coagulopatia, sépsis, insuficiência hepática ou renal, alergia conhecida a anestésicos locais, cirurgia prévia ou tecido cicatricial significativo na fossa poplítea, gravidez e uso crónico de opioides em casa.

Randomização e Cegueira

Os doentes elegíveis serão randomizados numa proporção de 1:1 usando uma lista de números aleatórios gerada por computador em dois grupos de 20. As soluções de estudo serão preparadas por um investigador dedicado não envolvido na realização do bloqueio ou avaliação dos resultados. Os doentes, o anestesiologista que realiza o bloqueio e o avaliador dos resultados serão todos cegos quanto à alocação do grupo (triplo-cego). Os procedimentos de bloqueio serão realizados por um anestesiologista com pelo menos dois anos de experiência em anestesia regional guiada por ultrassom e que não esteja envolvido nos cuidados dos doentes.

Intervenção

Todos os doentes receberão um bloqueio do nervo ciático poplíteo guiado por ultrassom usando um volume total de 20 mL de solução anestésica local. Os doentes serão posicionados em decúbito ventral ou lateral com o membro operado mais elevado e o joelho ligeiramente fletido. Em condições asséticas, uma sonda de ultrassom linear de alta frequência será colocada transversalmente sobre a fossa poplítea para visualizar a artéria poplítea e o nervo tibial. A sonda será avançada proximalmente para identificar a bifurcação dos nervos tibial e fibular comum. Uma agulha ecogénica de 100 mm será avançada no plano de lateral para medial. Após confirmar a dispersão perineural circunferencial de 1-2 mL de injeção de teste sob orientação ultrassonográfica, a solução de estudo será injetada incrementalmente com aspirações repetidas.

Grupo BL (n=20): 10 mL de lidocaína 2% + 10 mL de bupivacaína 0,5% (administrados sequencialmente em seringas separadas)

Grupo B (n=20): 20 mL de bupivacaína 0,5% (administrados em duas seringas de 10 mL) Em casos envolvendo o maléolo medial ou a superfície medial da perna, será realizado um bloqueio adicional do canal adutor usando 10 mL da respetiva solução de estudo.

Gestão Intraoperatória A sedação consciente será mantida intraoperatoriamente com dexmedetomidina intravenosa (dose de ataque: 0,5-1 µg/kg durante 10 minutos; manutenção: 0,2-0,7 µg/kg/hora). A monitorização contínua da frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva, saturação de oxigénio e eletrocardiografia será realizada ao longo do procedimento.

Protocolo de Analgesia Pós-Operatória Todos os doentes receberão paracetamol intravenoso 1000 mg 30 minutos antes do final da cirurgia, repetido a cada 8 horas no pós-operatório. Dex cetoprofeno intravenoso 50 mg será administrado intraoperatoriamente e repetido a cada 12 horas. Analgesia de resgate com tramadol intravenoso 100 mg será administrada para NRS ≥ 4, com um máximo de 3 doses por dia e um intervalo mínimo de 4-6 horas entre doses.

Medidas de Resultado Resultado Primário: Tempo de início do bloqueio sensorial e motor, definido como o tempo decorrido desde o fim da injeção até ao primeiro cumprimento dos critérios de sucesso.

Resultados Secundários:

Taxa de sucesso do bloqueio (definida como pontuação sensoriomotora total ≥12/14 e pontuação sensorial ≥7/8)

Duração do bloqueio motor e sensorial

Consumo de opioides pós-operatório

Pontuações de dor na Escala de Avaliação Numérica (NRS 0-10) às 2, 4, 8, 12 e 24 horas pós-operatórias

Pontuação Qualidade da Recuperação-15 (QoR-15)

Incidência de dor de reboque (NRS ≥7 nas 24 horas após resolução do bloqueio)

Avaliação neurológica no 7º dia pós-operatório (parestesia, dormência, défice motor) Avaliação do Bloqueio O bloqueio sensorial será avaliado usando o teste da picada de agulha em quatro territórios nervosos (nervos tibial, fibular profundo, fibular superficial e sural), cada um pontuado de 0 a 2 (0=sensação normal, 1=analgesia, 2=anestesia; pontuação máxima 8). O bloqueio motor será avaliado em três territórios nervosos (nervos tibial, fibular profundo, fibular superficial), cada um pontuado de 0 a 2 (0=normal, 1=paresia, 2=paralisia; pontuação máxima 6). A pontuação sensoriomotora total máxima é 14. Bloqueios que não atinjam os critérios de sucesso dentro de 60 minutos serão considerados falhados.

Análise Estatística Com base na literatura publicada que relata uma duração média do bloqueio motor de aproximadamente 17-18 horas com combinações semelhantes de anestésicos locais, e assumindo que a bupivacaína isolada prolonga esta duração em pelo menos 4 horas, é necessário um tamanho amostral de 16 doentes por grupo (total n=32) para atingir 80% de poder com um nível de significância bilateral de 5%. Com uma margem de 20% de abandonos, serão inscritos 20 doentes por grupo (total n=40). As variáveis contínuas serão avaliadas quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis com distribuição normal serão comparadas usando o teste t de amostras independentes; as variáveis com distribuição não normal serão comparadas usando o teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas serão analisadas usando o teste exato de Fisher ou qui-quadrado. Um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas serão realizadas usando SPSS (IBM, Armonk, NY) ou R (v4.2, Viena, Áustria).