Posílení a mobilizace potenciálu pro zdraví a emocionální odolnost mezi osobami s rozhodovací pravomocí u pacientů na JIP (EMPOWER)

Bylo prokázáno, že agresivní péče na jednotkách intenzivní péče (JIP) zhoršuje kvalitu života pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním a zvyšuje riziko posttraumatické stresové poruchy (PTSD) u rodiny a přátel, kteří slouží jako neformální pečovatelé. Přestože pobyty na JIP jsou zavedené indikátory nízké kvality péče o rakovinu na konci života (EoL), velký, rostoucí počet pacientů s rakovinou – více než 1 ze 4 – je přijímán na JIP v posledním měsíci života. Dokonce i na JIP vyšetřovatelé zjišťují, že jak počet život prodlužujících výkonů aplikovaných pacientovi stoupá, kvalita života pacienta klesá. Proto jsou zapotřebí intervence ke snížení utrpení a ke zlepšení kvality života a péče o pacienty s rakovinou na JIP.

Jak je popsáno výše, utrpení není omezeno na pacienta. Neformální pečovatelé o pacienty s rakovinou na JIP také trpí. V naší studii „Severity of Suffering“ (SoS), která zkoumala kvalitu života umírajícího pacienta s rakovinou na JIP, sestry uvedly, že 53 % pečovatelů pacientů bylo akutně rozrušeno. Sestry také uvedly, že 43 % ošetřujících pacientů mělo nerealistická očekávání ohledně uzdravení pacienta a že 41 % trvalo na tom, aby se pacientovi dostalo marné a zatěžující péče (např. resuscitace). Více než 85 % těchto pacientů nebylo schopno komunikovat, což vedlo k potřebě truchlících, potenciálně traumatizovaných pečovatelů, kteří by sloužili jako náhradníci rozhodnutí o pacientovi a dělali rozhodnutí o životě a smrti pro kriticky nemocného, ​​nekomunikujícího pacienta. Kromě toho jsou pečovatelé pacientů, kteří zemřou na JIP, také vystaveni zvýšenému riziku posttraumatické stresové poruchy (PTSD) v měsících, které následují po potenciálně traumatických „expozicích“ na JIP. Tato zjištění naznačují naléhavou potřebu řešit různé potřeby v oblasti duševního zdraví neformálních pečovatelů a náhradních osob s rozhodovací pravomocí u pacientů na JIP od přijetí až po propuštění, jakož i poskytnout jim zdroje k objasnění a informování rozhodovacího procesu týkajícího se péče o pacienty, kteří nejsou schopni komunikovat.

Abychom tyto potřeby uspokojili, vyvinuli jsme a budeme zdokonalovat a vyhodnocovat EMPOWER, intervenci v oblasti duševního zdraví pro náhradní osoby s rozhodovací pravomocí u pacientů na JIP, kterým hrozí, že se stanou neschopnými nebo v současné době nejsou schopni činit lékařská rozhodnutí. EMPOWER, poskytovaný vyškoleným odborníkem v oblasti duševního zdraví na JIP, je kognitivně-behaviorální intervence založená na přijetí navržená tak, aby omezila „zážitkové vyhýbání se“ nepříjemným myšlenkám a pocitům souvisejícím s přemýšlením o pacientově smrti a poskytla aktivní strategie pro zvládání peritraumatická tíseň a předvídavý smutek. Navíc snížením vyhýbání se zážitkům náhradníků odstraňuje EMPOWER bariéru pro pokročilé plánování péče a podporuje příjem péče o život v souladu s hodnotami pacienta. Tímto způsobem se EMPOWER snaží usnadnit péči o EoL, která zvyšuje kvalitu života pacienta a zároveň umožňuje náhradníkům vyrovnat se s potenciální blížící se smrtí blízké osoby a přizpůsobit se po pacientově smrti nebo propuštění na JIP.

Tato studie je navržena tak, aby získala informace o její proveditelnosti, snášenlivosti, přijatelnosti a předběžných odhadech velikosti účinku pro účely plánování větší randomizované kontrolované studie účinnosti (RCT). Aby bylo možné vyvinout RCT, bylo prvních 10 náhradních osob s rozhodovací pravomocí zařazeno do otevřeného hodnocení, aby získali EMPOWER. Kromě toho bylo během fáze manuálního upřesňování po prostudování intervenčního manuálu EMPOWER dotazováno až 15 zúčastněných stran (pozůstalých pečovatelů o pacienty na JIP). Poté jsme zahájili pilotní RCT, randomizovali jsme náhradníky s rozhodovací pravomocí, aby dostali buď EMPOWER, nebo rozšířenou obvyklou péči pomocí blokově-randomizační strategie k určení přiřazení stavu. S ohledem na omezení náboru a zvýšené potřeby náhradníků během pandemie COVID-19 jsme pozastavili část RCT této studie a přijali jsme nábor pro druhou otevřenou studii pouze s podáváním EMPOWER. Mezi RCT a otevřenou studii COVID-19 bylo zařazeno 60 dyád náhradních pacientů. V srpnu 2021 jsme obnovili RCT studii studie. Obnovili jsme osobní nábor a randomizaci účastníků do EMPOWER nebo EUC. Včetně první otevřené studie zapíšeme celkem 70 náhradních osob s rozhodovací pravomocí 70 současných pacientů z jednotek intenzivní péče v New York Presbyterian-Weill Cornell, New York Presbyterian-Queens a Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Výzkumní pracovníci budou pravidelně kontaktovat lékaře JIP osobně nebo e-mailem a/nebo prohlížet schémata pacientů, aby identifikovali způsobilé kandidáty na základě kritérií pro zařazení.

Náhradníci budou schváleni a prověřeni. Ti, kteří dosáhnou skóre nad 5 v některé z položek měřících úzkost v McGillově škále kvality života, nebo se součtovým skóre alespoň 8 na prvních dvou položkách škály partnerské závislosti (PDS), budou randomizováni a obdrží EMPOWER nebo obvyklou péči v RCT, nebo výhradně přidělené k provádění intervence v pilotních studiích. Náhradníci budou posouzeni před intervencí/výchozí stav (časový bod 1, T1), po zákroku (do týdne od ukončení základního hodnocení náhradníka) (časový bod 2, T2), 1 měsíc po T2 (časový bod 3, T3) a 3 měsíce po T2 (časový bod 4, T4). Náhradníci budou přiděleni buď do kontrolní (obvyklá péče) nebo intervenční skupiny pomocí blokové randomizace v RCT a pouze do EMPOWER v otevřených studiích.

EMPOWER je založen na dobře zavedených kognitivně-behaviorálních technikách, jejichž cílem je podporovat vyjádření a porozumění emocionálním reakcím člověka. Intervenční specialista EMPOWER bude soucitný a pokusí se naučit předměty nástroje pro zachování soustředění na přítomnost, ověřovat zkušenosti účastníků, prozkoumávat přání, hodnoty a výzvy účastníků jejich blízkých a účastníků, zvýšit akceptaci předmětů a pocit svolení zažít náročné výzvy. emoce a připravit účastníky na budoucí stresující situace. Rozšířená obvyklá péče se bude skládat z interakcí náhradníka se službami sociální podpory na JIP, jak je zdokumentováno v lékařském schématu pacienta, doporučení pro aktuální zdroje specifické pro místo pro neformální pečovatele a balíček poskytující obecné informace a tipy, jak sloužit jako neformální pečovatel.

Modelování HLM určí rozdíly mezi náhradními pacienty a pacienty zařazenými do EMPOWER oproti rozšířené obvyklé péči. Primárním výsledkem jsou postintervenční (T2) rozdíly v míře peritraumatické tísně. Sekundárními výsledky jsou rozdíly v měření prodloužené poruchy smutku, PTSD a vyhýbání se zážitkům při jednoměsíčním (T3) a tříměsíčním (T4) sledování od T2. Výsledky průzkumu pro náhradníky jsou rozdíly v hlášených příznacích úzkosti, deprese a lítosti nad rozhodnutím po měsíčním (T3) a tříměsíčním (T4) sledování od T2. Výsledky průzkumu pro pacienty jsou rozdíly v náhradní kvalitě života, kvalitě smrti a hodnotové konkordantní péči. Modely HLM budou zahrnovat kovariáty, buď jako s pevným efektem, nebo s proměnnými v čase, pokud se zjistí, že tyto proměnné jsou významně statisticky spojeny jak s přiřazením intervence, tak se zkoumaným výsledkem.

Po přezkoumání pilotních dat otevřené studie a zpětné vazby zúčastněných stran k vyhodnocení našich cílů intervence byly hodnocení a primární výsledek v RCT revidovány tak, aby se zaměřovaly na účinky intervence EMPOWER na peritraumatický stres (spíše než na post) traumatický stres.