Forbedring og mobilisering af potentialet for velvære og følelsesmæssig modstandsdygtighed blandt surrogatbeslutningstagere for ICU-patienter (EMPOWER)

Aggressiv behandling på intensive afdelinger (ICU'er) har vist sig at forringe livskvaliteten for patienter med fremskreden cancer og at øge risikoen for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) blandt familie og venner, der fungerer som uformelle plejere. Selvom ICU-ophold er etablerede indikatorer for kræftbehandling i slutningen af ​​livet (EoL) af lav kvalitet, bliver et stort, voksende antal kræftpatienter - over 1 ud af 4 - indlagt på ICU i den sidste måned af livet. Selv inden for intensivafdelingen finder efterforskere, at efterhånden som antallet af livsforlængende procedurer, der administreres til patienten, stiger, falder patientens livskvalitet. Derfor er der behov for interventioner for at mindske lidelsen og forbedre livskvaliteten og plejen af ​​intensiv-kræftpatienter.

Som beskrevet ovenfor er lidelse ikke begrænset til patienten. Uformelle plejere af kræftpatienter på intensivafdelingen lider også. I vores "Severity of Suffering" (SoS) undersøgelse, som undersøgte døende kræftpatienters livskvalitet på intensivafdelingen, angav sygeplejersker, at 53 % af patienternes pårørende var akut nødlidende. Sygeplejerskerne rapporterede også, at 43 % af patientens plejere havde urealistiske forventninger til patientens bedring, og at 41 % insisterede på, at patienten skulle modtage forgæves, tyngende pleje (f.eks. genoplivning). Over 85 % af disse patienter var ude af stand til at kommunikere, hvilket resulterede i behovet for sørgende, potentielt traumatiserede plejere til at fungere som patientens stedfortrædende beslutningstager og træffe beslutninger på liv og død for en kritisk syg, ikke-kommunikativ patient. Derudover har plejere til patienter, der dør på intensivafdelingen, også forhøjet risiko for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) i månederne efter de potentielt traumatiske "eksponeringer" på intensivafdelingen. Disse resultater indikerer et tvingende behov for at imødekomme de varierende mentale sundhedsbehov hos uformelle plejere og surrogatbeslutningstagere for patienter på intensivafdelingen fra indlæggelse til efter udskrivelse, samt at give dem ressourcer til at afklare og informere beslutningsprocessen mht. omsorg for patienter, der ikke er i stand til at kommunikere.

For at imødekomme disse behov har vi udviklet og vil forfine og evaluere EMPOWER, en mentalsundhedsintervention til surrogatbeslutningstagere for ICU-patienter, som er i risiko for at blive uarbejdsdygtige eller i øjeblikket ikke er i stand til at træffe medicinske beslutninger. Leveret af en uddannet mental sundhedsprofessionel i intensivafdelingen, EMPOWER er en kognitiv adfærdsbaseret, acceptbaseret intervention designet til at reducere "erfaringsmæssig undgåelse" af ubehagelige tanker og følelser relateret til at tænke på patientens død og til at give aktive strategier til at håndtere peritraumatisk nød og forventningsfuld sorg. Ved at reducere surrogaters oplevelsesmæssige undgåelse fjerner EMPOWER desuden en barriere for avanceret plejeplanlægning og fremmer modtagelsen af ​​EoL-pleje i overensstemmelse med patientens værdier. På denne måde sigter EMPOWER mod at facilitere EoL-pleje, der forbedrer patientens livskvalitet, samtidig med at det giver surrogater mulighed for at klare en pårørendes potentielle forestående død og tilpasse sig efter patientens ICU-død eller udskrivning.

Denne undersøgelse er designet til at indhente information om dens gennemførlighed, tolerabilitet, acceptabilitet og foreløbige effektstørrelsesestimater for at informere planlægningen af ​​et større, randomiseret kontrolleret effektivitetsforsøg (RCT). For at udvikle RCT'en blev de første 10 surrogatbeslutningstagere tilmeldt et åbent forsøg for at modtage EMPOWER. Derudover blev op til 15 interessenter (efterladte plejere for ICU-patienter) under den manuelle forfiningsfase interviewet efter gennemgang af EMPOWER interventionsmanualen. Vi begyndte derefter en pilot-RCT, der randomiserede surrogatbeslutningstagere til at modtage enten EMPOWER eller forbedret sædvanlig pleje ved hjælp af en blok-randomiseringsstrategi til at bestemme tilstandstildeling. I lyset af restriktioner for rekruttering og øgede behov for surrogater under COVID-19-pandemien, satte vi RCT-delen af ​​dette forsøg på pause, og vi rekrutterede til et andet åbent forsøg, hvor vi kun administrerede EMPOWER. 60 surrogatpatient-dyader blev tilmeldt mellem det åbne RCT- og COVID-19-forsøg. I august 2021 genoptog vi RCT-forsøget af undersøgelsen. Vi genoptog personlig rekruttering og randomisering af deltagere til EMPOWER eller EUC. Inklusive det første åbne forsøg vil vi indskrive i alt 70 stedfortrædende beslutningstagere af 70 nuværende patienter fra intensivafdelingerne på New York Presbyterian-Weill Cornell, New York Presbyterian-Queens og Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Forskningspersonale vil regelmæssigt kontakte ICU-læger personligt eller via e-mail og/eller screene patientdiagrammer for at identificere kvalificerede kandidater baseret på inklusionskriterierne.

Surrogater vil blive godkendt og screenet. De, der scorer over 5 på enten punkt, der måler angst i McGill Quality of Life Scale, eller med en opsummeret score på mindst 8 på de første to elementer i Partner Dependency Scale (PDS), vil blive randomiseret til at modtage EMPOWER eller sædvanlig pleje i RCT, eller udelukkende tildelt til at modtage interventionen i pilotforsøgene. Surrogater vil blive vurderet før-intervention/baseline (tidspunkt 1, T1), post-intervention (inden for en uge efter surrogatens afslutning af baseline-vurderingen) (tidspunkt 2, T2), 1-måned post-T2 (tidspunkt) 3, T3) og 3 måneder efter T2 (tidspunkt 4, T4). Surrogater vil blive tildelt enten kontrol (sædvanlig pleje) eller interventionsgruppe ved hjælp af blokrandomisering i RCT og udelukkende til EMPOWER i åbne forsøg.

EMPOWER er baseret på veletablerede kognitive adfærdsteknikker, der har til formål at fremme udtryk og forståelse af en persons følelsesmæssige reaktioner. EMPOWER-interventionisten vil være medfølende og forsøge at lære fagene værktøjer til at forblive nutidsfokuserede, validere deltagernes oplevelse, udforske deltagernes kæres og deltagernes egne ønsker, værdier og beslutningsudfordringer, øge forsøgspersoners accept og følelse af tilladelse til at opleve udfordrende følelser og forberede deltagerne på fremtidige vanskelige situationer. Forbedret sædvanlig pleje vil bestå af en surrogats interaktioner med sociale støttetjenester på intensivafdelingen som dokumenteret i patientens lægeskema, henvisninger til aktuelle stedspecifikke ressourcer til uformelle plejere og en pakke med generel information og tip om at tjene som uformel plejer.

HLM-modellering vil bestemme forskelle mellem surrogater og patienter, der er tildelt EMPOWER vs. forbedret sædvanlig pleje. Det primære resultat er post-intervention (T2) forskelle på et mål for peritraumatisk nød. Sekundære resultater er forskelle på mål for langvarig sorgforstyrrelse, PTSD og oplevelsesmæssig undgåelse efter en måneds (T3) og tre måneders (T4) opfølgning fra T2. Eksplorative resultater for surrogater er forskelle i rapporterede symptomer på angst, depression og beslutningsbeklagelse efter en måneds (T3) og tre måneders (T4) opfølgning fra T2. Udforskende resultater for patienter er forskelle i surrogat-rapporteret livskvalitet, dødskvalitet og værdien af ​​ensartet pleje. HLM-modeller vil inkludere kovariater, enten som fast-effekt eller tidsvarierende, hvis disse variabler viser sig at være signifikant statistisk forbundet med både interventionstildeling og det undersøgte resultat.

Efter en gennemgang af pilotdata fra det åbne forsøg og feedback fra interessenter for at evaluere vores interventionsmål, blev vurderinger og det primære resultat i RCT revideret for at målrette virkningerne af EMPOWER-interventionen på peri (i stedet for post) traumatisk stress.