Zkouška injekčního lipozomálního bupivakainu vs infuze bupivakainu po chirurgické stabilizaci zlomenin žeber

Zlomeniny žeber představují běžný model poranění s vysokou morbiditou a mortalitou. Účinná kontrola bolesti v akutním i dlouhodobém období zůstává výzvou. Chirurgická stabilizace zlomenin žeber (SSRF) je nyní doporučenou léčbou u pacientů s těžkým poraněním hrudní stěny. Kromě stabilizace hrudní stěny nabízí SSRF jedinečnou příležitost k podání řízené, lokoregionální anestezie. Lokální anestezie je uznávanou a nezbytnou součástí multimodální anestezie u pacientů se zlomeninami žeber, aby se snížila bolest a minimalizovalo se užívání opioidů a jejich vedlejších účinků.

Možnosti podání lokoregionální anestezie pacientům se zlomeninami žeber sdílejí společný záměr anestetizovat mezižeberní nervy. Pohybující se z míchy laterálně, modality zahrnují hrudní epidurální katétry, paravertebrální bloky nebo katétry a žebrové/interkostální bloky. Přestože blokády žeber lze provést různými technikami, dvě nejběžnější intraoperační techniky jsou video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS), blokády mezižeberních nervů a zavedení, subskapulární katétry Obecně platí, že neuraxiální modality, jako je hrudní epidurální a paravertebrální injekce/katétry podléhají širokému spektru omezení, včetně koagulopatie pacientů (mezinárodní normalizovaný poměr > 1,5), souběžných zlomenin páteře, peri-zavedení, peri-odepření farmakoprofylaxe žilního tromboembolismu a dostupnosti poskytovatele. Z těchto důvodů je naší současnou praxí zavedení subskapulárního „katétru proti bolesti“ na závěr operace SSRF; tento katétr je schopen dodávat kontinuální infuzi 0,25% bupivakainu a může být ponechán na místě několik dní.

Přestože byly publikovány příznivé výsledky s použitím katétru proti bolesti u pacientů se zlomeninami žeber, kteří neprodělali SSRF, zaznamenali jsme několik omezení této léčebné modality. Za prvé, pozice je velmi variabilní; a protože katétr není skutečně v prostoru mezižeberních nervů, podávání léku je pravděpodobně nepravidelné. Tato variabilita může být zvláště důležitá u obézních pacientů; a střední index tělesné hmotnosti pacienta, který podstoupil SSRF v Denver Health, je 29 kg/m^2. Kromě umístění katétru jsme také zaznamenali problémy s únikem léku z místa vstupu katétru do kůže. Kromě toho se katétry během transportu pacienta často uvolní nebo nechtěně odstraní. Dále zabydlené cizí těleso pravděpodobně představuje určité riziko infekce. A konečně, přítomnost katetru je pro mnoho pacientů znepokojující.

Liposomální bupivakain (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) Ukázalo se, že poskytuje trvalou analgezii po dobu až 72 hodin po jediné injekci systému pro dodávání léčiva. Bezpečnost a účinnost lipozomálního bupivakainu byla hodnocena u více než 1 300 subjektů a 21 klinických studií. Ačkoli mnoho z těchto studií zahrnovalo pacienty po hrudní chirurgii, žádná studie nehodnotila účinnost a bezpečnost lipozomálního bupivakainu podávaného pacientům se zlomeninami žeber podstupujícími SSRF. Potenciální přínosy ve srovnání se současnou praxí zahrnují směrovanou injekci bezprostředně přilehlou k mezižebernímu nervu za použití přístupu VATS, stejně jako odstranění potřeby zavedeného katétru. Hypotézou současné klinické studie je, že mezi pacienty podstupujícími SSRF je lipozomální bupivakain podávaný prostřednictvím videoasistované hrudní chirurgie (VATS) interkostální nervovou blokádou, která poskytuje srovnatelnou analgezii jako katétr proti bolesti, měřeno plicní funkcí, numerickým hodnocením bolesti, a pooperační užívání narkotik.