Versuch mit injiziertem liposomalem Bupivacain vs. Bupivacain-Infusion nach chirurgischer Stabilisierung von Rippenfrakturen

Rippenfrakturen sind ein häufiges Verletzungsmuster mit hoher Morbidität und Mortalität. Eine wirksame Schmerzkontrolle sowohl in akuten als auch in langfristigen Perioden bleibt eine Herausforderung. Die chirurgische Stabilisierung von Rippenfrakturen (SSRF) ist jetzt eine empfohlene Behandlung für Patienten mit schweren Brustwandverletzungen. Neben der Stabilisierung der Brustwand bietet die SSRF eine einzigartige Möglichkeit, eine gerichtete, lokoregionäre Anästhesie zu verabreichen. Die lokoregionale Anästhesie ist ein anerkannter, wesentlicher Bestandteil der multimodalen Anästhesie für Patienten mit Rippenfrakturen, um sowohl Schmerzen zu lindern als auch den Einsatz von Opioiden und die damit verbundenen Nebenwirkungen zu minimieren.

Die Verabreichungsoptionen für die lokoregionale Anästhesie bei Patienten mit Rippenfrakturen haben die gemeinsame Absicht, die Interkostalnerven zu betäuben. Zu den Modalitäten, die sich lateral vom Rückenmark aus bewegen, gehören thorakale Epiduralkatheter, paravertebrale Blockaden oder Katheter und Rippen-/Interkostalblockaden. Obwohl Rippenblockaden mit einer Vielzahl von Techniken erreicht werden können, sind die beiden häufigsten intraoperativen Techniken videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS), interkostale Nervenblockaden und subskapuläre Verweilkatheter. Im Allgemeinen neuroaxiale Modalitäten wie thorakal epidural und paravertebral Injektionen/Katheter unterliegen einer Vielzahl von Einschränkungen, einschließlich Koagulopathie des Patienten (International Normalized Ratio > 1,5), gleichzeitig bestehende Wirbelsäulenfrakturen, Zurückhalten der venösen Thromboembolie-Pharmakoprophylaxe bei Peri-Insertion, Peri-Entfernung und Verfügbarkeit des Anbieters. Aus diesen Gründen ist es unsere derzeitige Praxis, am Ende der SSRF-Operation einen subskapulären „Schmerzkatheter“ einzuführen; Dieser Katheter kann eine kontinuierliche Infusion von 0,25 % Bupivacain abgeben und kann mehrere Tage an Ort und Stelle belassen werden.

Obwohl bei Patienten mit Rippenfrakturen, die sich keiner SSRF unterzogen haben, positive Ergebnisse mit dem Schmerzkatheter veröffentlicht wurden, haben wir mehrere Einschränkungen dieser Behandlungsmethode festgestellt. Erstens ist die Position sehr variabel; und da sich der Katheter nicht wirklich im Raum der Interkostalnerven befindet, ist die Arzneimittelabgabe wahrscheinlich unregelmäßig. Diese Variabilität kann bei adipösen Patienten besonders relevant sein; und der mittlere Body-Mass-Index von Patienten, die sich einer SSRF bei Denver Health unterzogen haben, beträgt 29 kg/m^2. Über die Platzierung des Katheters hinaus haben wir auch Probleme mit dem Austreten von Medikamenten aus der Hauteintrittsstelle des Katheters erlebt. Darüber hinaus werden Katheter während des Patiententransports häufig verschoben oder versehentlich entfernt. Darüber hinaus bringt der innewohnende Fremdkörper wahrscheinlich ein gewisses Infektionsrisiko mit sich. Schließlich ist das Vorhandensein des Katheters für viele Patienten belastend.

Liposomales Bupivacain (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) hat sich als anhaltende Analgesie für bis zu 72 Stunden nach einer einzigen Injektion des Arzneimittelabgabesystems erwiesen. Die Sicherheit und Wirksamkeit von liposomalem Bupivacain wurde in über 1.300 Probanden und 21 klinischen Studien bewertet. Obwohl viele dieser Studien Patienten mit Thoraxchirurgie umfassten, hat keine Studie die Wirksamkeit und Sicherheit von liposomalem Bupivacain untersucht, das Patienten mit Rippenfrakturen verabreicht wurde, die sich SSRF unterziehen. Potenzielle Vorteile im Vergleich zur derzeitigen Praxis umfassen die gezielte Injektion unmittelbar neben dem Interkostalnerv unter Verwendung eines VATS-Ansatzes sowie die Vermeidung der Notwendigkeit eines Verweilkatheters. Die Hypothese der aktuellen klinischen Studie ist, dass bei Patienten, die sich SSRF unterziehen, liposomales Bupivacain, das über eine videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) verabreicht wird, eine Interkostalnervenblockade ist, die eine vergleichbare Analgesie wie der Schmerzkatheter bietet, gemessen an Lungenfunktion, numerischer Schmerzbewertung, und postoperativer Narkosegebrauch.