Próba wstrzykniętej liposomalnej bupiwakainy w porównaniu z infuzją bupiwakainy po chirurgicznej stabilizacji złamań żeber

Złamania żeber stanowią częsty wzorzec urazów z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Skuteczna kontrola bólu zarówno w ostrym, jak i długotrwałym okresie pozostaje wyzwaniem. Chirurgiczna stabilizacja złamań żeber (SSRF) jest obecnie zalecanym sposobem leczenia pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami ściany klatki piersiowej. Oprócz stabilizacji ściany klatki piersiowej, SSRF oferuje wyjątkową możliwość dostarczenia ukierunkowanego znieczulenia miejscowo-regionalnego. Znieczulenie miejscowo-regionalne jest uznanym, niezbędnym elementem znieczulenia multimodalnego u pacjentów ze złamaniami żeber w celu zarówno zmniejszenia bólu, jak i zminimalizowania stosowania opioidów i związanych z nimi działań niepożądanych.

Opcje dostarczania znieczulenia miejscowo-regionalnego pacjentom ze złamaniami żeber mają wspólny cel znieczulenia nerwów międzyżebrowych. Przesuwając się od rdzenia kręgowego w bok, modalności obejmują cewniki zewnątrzoponowe w klatce piersiowej, blokady lub cewniki przykręgosłupowe oraz blokady żebrowe/międzyżebrowe. Chociaż blokadę żeber można wykonać różnymi technikami, dwie najczęstsze techniki śródoperacyjne to chirurgia torakoskopowa wspomagana wideo (VATS) blokada nerwów międzyżebrowych i stałe cewniki podłopatkowe. iniekcje/cewniki podlegają wielu ograniczeniom, w tym koagulopatii pacjenta (międzynarodowy współczynnik znormalizowany > 1,5), współistniejącym złamaniom kręgosłupa, wstrzymaniu farmakoprofilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie okołowprowadzenia i usunięcia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz dostępności dostawcy. Z tych powodów naszą obecną praktyką jest wprowadzanie podłopatkowego „cewnika przeciwbólowego” na zakończenie operacji SSRF; ten cewnik jest w stanie zapewnić ciągłą infuzję 0,25% bupiwakainy i może być pozostawiony na miejscu przez kilka dni.

Chociaż opublikowano korzystne wyniki stosowania cewnika przeciwbólowego u pacjentów ze złamaniami żeber, którzy nie przeszli SSRF, zauważyliśmy kilka ograniczeń tej metody leczenia. Po pierwsze, pozycja jest bardzo zmienna; a ponieważ cewnik tak naprawdę nie znajduje się w przestrzeni nerwów międzyżebrowych, podawanie leku jest prawdopodobnie nieregularne. Ta zmienność może być szczególnie istotna u pacjentów otyłych; a mediana wskaźnika masy ciała pacjenta, który przeszedł SSRF w Denver Health wynosi 29 kg/m^2. Poza umieszczeniem cewnika doświadczyliśmy również problemów z wyciekiem leku z miejsca wprowadzenia cewnika do skóry. Ponadto cewniki często ulegają przemieszczeniu lub przypadkowemu usunięciu podczas transportu pacjenta. Ponadto obecne ciało obce prawdopodobnie stwarza pewne ryzyko infekcji. Wreszcie, obecność cewnika jest niepokojąca dla wielu pacjentów.

Liposomalna bupiwakaina (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) Wykazano, że zapewnia trwałe działanie przeciwbólowe do 72 godzin po pojedynczym wstrzyknięciu systemu dostarczania leku. Bezpieczeństwo i skuteczność liposomalnej bupiwakainy oceniano u ponad 1300 osób w 21 badaniach klinicznych. Chociaż wiele z tych badań obejmowało pacjentów po operacjach klatki piersiowej, żadne badanie nie oceniało skuteczności i bezpieczeństwa liposomalnej bupiwakainy podawanej pacjentom ze złamaniami żeber poddawanymi SSRF. Potencjalne korzyści w porównaniu z obecną praktyką obejmują ukierunkowaną iniekcję bezpośrednio przylegającą do nerwu międzyżebrowego przy użyciu podejścia VATS, a także wyeliminowanie konieczności stałego cewnika. Hipoteza aktualnego badania klinicznego jest taka, że ​​wśród pacjentów poddawanych SSRF liposomalna bupiwakaina podawana za pomocą wideochirurgii klatki piersiowej (VATS) jest blokadą nerwów międzyżebrowych, która zapewnia porównywalne działanie przeciwbólowe do cewnika przeciwbólowego, mierzone na podstawie czynności płuc, numerycznej oceny bólu, i pooperacyjne zażywanie narkotyków.