Telemedicínsky asistovaná optimalizace pro pacienty se srdečním selháním před kardiochirurgickým výkonem za účelem zlepšení perioperačního výsledku (PREPARE-HF)

Pacienti se srdečním selháním podstupující plánovanou srdeční operaci představují zvláště zranitelnou populaci s výrazně zvýšeným rizikem perioperační morbidity a mortality. Navzdory pokrokům v chirurgických technikách a perioperační péči zůstávají nežádoucí výsledky, jako je časná pooperační mortalita, potřeba mimotělní membránové oxygenace (ECMO), potřeba dočasné náhrady funkce ledvin a prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP), v této vysoce rizikové skupině časté. Současné perioperační řízení se do značné míry spoléhá na ambulantní ošetřující lékaře, aby optimalizovali léčbu podle směrnic (GDMT), bez strukturované, standardizované strategie pro preoperační optimalizaci nebo "prehabilitaci" přizpůsobenou pacientům se srdečním selháním. Klíčovým problémem pro náročné optimalizační programy je potřeba dobrého výběru pacientů k identifikaci vysoce rizikových pacientů. N-terminální pro-B typ natriuretického peptidu (NT-proBNP) je dobře zavedený biomarker odrážející stres srdeční stěny a neurohormonální aktivaci. Zvýšené hladiny NT-proBNP jsou nezávisle spojeny s nepříznivými perioperačními a dlouhodobými výsledky u pacientů podstupujících jak nechirurgické, tak srdeční operace. Retrospektivní data z velkých chirurgických kohort, včetně analýz z našeho centra, prokázala, že vysoké preoperační hladiny NT-proBNP jsou spojeny se zvýšenou délkou pobytu na JIP, vyššími mírami náhrady funkce ledvin a používáním ECMO, stejně jako se zvýšenou krátkodobou a dlouhodobou mortalitou. Důležité je, že zlepšení měřených hladin NT-proBNP, odrážející zlepšený stav srdečního selhání, bylo spojeno s výrazně lepšími perioperačními výsledky, což naznačuje, že NT-proBNP není pouze rizikový marker, ale také identifikuje potenciálně optimalizovatelné pacienty. Telemedicínské programy řízení onemocnění se osvědčily jako účinné v ambulantní péči o srdeční selhání zlepšením adherence k GDMT, umožněním včasného odhalení klinického zhoršení a snížením hospitalizací. Aplikace takových strukturovaných telemedicínsky asistovaných intervencí v preoperačním prostředí srdeční chirurgie však nebyla systematicky hodnocena. Perioperační období nabízí jedinečné terapeutické okno, ve kterém optimalizace volumového stavu, neurohormonální blokády, funkční kapacity a edukace pacienta může přispět ke zlepšení připravenosti na operaci a výsledků. Projekt PREPARE-HF byl navržen tak, aby řešil tuto nenaplněnou klinickou potřebu hodnocením multidisciplinárního, telemedicínsky asistovaného preoperačního optimalizačního programu pro vysoce rizikové pacienty se srdečním selháním plánované na plánovanou srdeční operaci. Intervence integruje strukturovanou edukaci o srdečním selhání, optimalizaci léčby podle směrnic, kontinuální telemonitoring, supervizovaný trénink cvičení a psychologickou podporu s cílem zlepšit perioperační komplikace ve srovnání se standardní péčí. PREPARE-HF je prováděn jako prospektivní, randomizovaná, otevřená kontrolovaná klinická studie, ve které je 162 pacientů se zvýšenými hladinami NT-proBNP (≥1500 ng/L) randomizováno v poměru 1:1 buď do intervenčního programu, nebo do standardní preoperační péče, se stratifikací podle typu chirurgického zákroku. Primárním cílem je hierarchický složený výsledek hodnocený metodologií Finkelstein-Schoenfeld win ratio, zahrnující celkovou mortalitu, potřebu mimotělní membránové oxygenace, potřebu náhrady funkce ledvin a délku pobytu na jednotce intenzivní péče do 30 dnů po operaci. Sekundární cíle zahrnují bezpečnostní cíle, preoperační události, perioperační komplikace, krátkodobou a dlouhodobou mortalitu, funkční kapacitu, kvalitu života, dynamiku biomarkerů a adherenci k léčbě srdečního selhání podle směrnic, což umožňuje komplexní posouzení dopadu intervence na perioperační a dlouhodobé výsledky u této zranitelné pacientské populace.