Studie postenukleačního soketového syndromu

Účel:

Primární cíl:

Trojrozměrné volumetrické hodnocení změn v měkkých tkáních očnice u pacienta s postenukleačním syndromem soketu pomocí nového 16-vrstvého multidetektorového počítačového tomografického skeneru.

Pozadí:

Syndrom post-enukleační jamky (PESS - enophthalmos, deformita sulcus superior, ptóza nebo retrakce horního víčka a laxita dolního víčka1) je dobře známá pozdní komplikace operace enukleace. Základní patofyziologie však nebyla dobře stanovena. Je zvláště nápadná, když dochází k nedostatečné náhradě orbitálního objemu nebo kontrakci zásuvky.2

Deformita horního sulku (obr. 1) se projevuje jako hluboká rýha nebo prostor mezi horním víčkem a horním orbitálním okrajem. V recenzi Smerdona a Suttona to byl jediný významný faktor související se špatnou kosmetickou spokojeností.3 Bylo navrženo, že příčinou byla ztráta orbitálního objemu a relaxace tkání.4

S pokrokem ve vývoji orbitálních implantátů byla většina pacientů nahrazena implantátem během operace enukleace nebo krátce poté, aby se zlepšil kosmetický výsledek. Průzkum mezi členy Americké společnosti pro oční plastickou a rekonstrukční chirurgii uvedl, že za rok bylo provedeno celkem 2 779 primárních orbitálních implantátů.5

Ideální orbitální implantát nahradí 70-80 % enukleovaného objemu (~5ml, tj. velikost implantátu 20-22mm), zatímco zbytek (~2ml) vyplňuje oční protéza. Ale předpovědi velikosti implantátu byly poměrně subjektivní a nepřesné. Jsou ovlivněny faktory, jako je ftíza, konfigurace očnice, umístění extraokulárních svalů, tvar implantátu, použití vrásek implantátu a objem orbitálního tuku.6 V retrospektivní studii Kaltreidera et al by 76 % pacientů prospělo z většího implantátu a 63 % by potřebovalo implantát o velikosti větší než 22 mm.7 Naopak v prospektivní studii Custera a Trinkause žádný implantát větší bylo potřeba více než 22 mm.8 V obou studiích však pacienti s menší objemovou náhradou vykazovali významně závažnější enoftalmus a vyšší deformitu sulcus.

K léčbě deformity horního sulcus a PESS byly navrženy různé chirurgické postupy, většinou sekundární objemovou augmentací 9-19. Lze je rozdělit na subperiostální implantáty na dně orbity nebo implantáty očních víček.20 Kromě vyplnění orbitálního objemu vytvářejí subperiostální implantáty posun orbitálního obsahu směrem nahoru a dopředu, aby se napravila deformita horního sulku. Kosmetické zlepšení pomocí implantátů očních víček nebo výplňového materiálu je dosaženo přidáním objemu přímo do vyhloubené oblasti pod obočím a nad záhybem horního víčka. Navzdory tomu zůstaly informace o přesném předoperačním volumetrickém hodnocení anoftalmických jamek nedostatečné, což vedlo k občasné revizi zvětšeného objemu.21

Konvenční zobrazovací studie se používají pro různé okuloplastické stavy již více než dvě desetiletí. Při studiu anatomie a patologie orbity Nugent RA et al prokázali změny v extraokulárním svalu (průměr a objem) u pacientů s Gravesovou orbitopatií pomocí CT skeneru druhé generace a zjistili, že dobře korelují s klinickými nálezy22. V oblasti anoftalmických jamek přispěla k pochopení stavu jak počítačová tomografie (CT), tak magnetická rezonance (MRI). S použitím CT s vysokým rozlišením Smith et al prokázali prohloubení sulcus superior, prohnutí a retrakci komplexu superior svalů, distální elevaci a retrakci dolního rekta a dolů a dopředu redistribuci orbitálního tuku ve 22 anoftalmických jamkách bez zavedení orbitálního implantátu. Dále navrhli rotační posun obsahu orbity z horní do zadní a ze zadní do dolní.23 V anoftalmických jamkách s orbitálním implantátem Detorakisova skupina použila 2mm řez MRI sken k prokázání statisticky nevýznamného snížení objemu přímých svalů a žádné změny v objemu orbitálního tuku u 5 pacientů s enukleační operací.24 Navzdory získaným informacím se vyskytly četné nedostatky: špatná kvalita obrazu pro podrobné volumetrické hodnocení, zvýšená radiační zátěž při odděleném skenování v axiální a koronální rovině, kontraindikováno u pacientů s poraněním kovovým cizím tělesem a dlouhá doba expozice s možným pohybovým artefaktem, 25 a žádné z těchto vyšetření nebylo převedeno do předoperačního volumetrického hodnocení pro chirurgické plánování.

Multi-detector CT (MDCT) je nejnovější pokrok v technologii CT. Poskytuje jedinečné možnosti pro detailní analýzu normální anatomie a patologie. MDCT umožňuje získávání submilimetrových snímků s velmi vysokým rozlišením a potenciálně skutečné izotropní datové sady, což je důležité při výrobě snímků dobré kvality při multiplanárním reformování a volumetrickém hodnocení. Při studiu anoftalmických jamek a PESS znamenají vysoce kvalitní trojrozměrné rekonstrukční snímky přesnou analýzu orbitální měkké tkáně bez nutnosti dodatečného CT akvizice v jiné rovině. Ve studii srovnávající radiační expozici mezi MDCT a konvenčním CT při zobrazování paranazálních dutin Zammit-Maempel et al prokázali 84% snížení radiační expozice pomocí MDCT, radiační dávka 9 mGy byla 54krát nižší než prahová dávka 0,5-2Gy pro detekovatelné opacity čočky26. Navíc, protože požadované pokrytí je při snímkování anoftalmických zásuvek menší, můžeme očekávat ještě menší a bezpečnější dávku radiační zátěže. V neposlední řadě je 16-ti plátkový MDCT skener rychlejší než konvenční skener, dokáže zkrátit dobu vyšetření a minimalizovat pohybový artefakt.

Přes všechna publikovaná data zůstala patofyziologie PESS nejasná a její léčba není zdaleka uspokojivá. Na některé otázky plánujeme odpovědět pomocí anoftalmických zásuvek ve 3 fázích:

1. Anatomická a radiologická analýza

   1. Touto pilotní studií se snažíme identifikovat objemové změny a změny v anatomickém vztahu orbitální měkké tkáně v anoftalmických jamkách srovnáním s kontralaterálníma očima.
   2. Ačkoli MRI poskytuje vynikající kontrast měkkých tkání, CT stále poskytuje lepší detaily oka, orbitální měkké tkáně a kostní očnice, což je důležité pro předoperační chirurgické plánování sekundárního subperiostálního orbitálního implantátu27.

2. Bioinženýrství a studie na zvířatech (s informacemi získanými v části 1)

   1. Posoudíme užitečnost MDCT v i. správná velikost primárního orbitálního implantátu v prevenci PESS; a ii. správné dimenzování a efektivní umístění sekundárního orbitálního implantátu při obnově jak objemových, tak polohových změn v PESS.
   2. Navíc s použitím softwaru VGStudio MAX můžeme být schopni nabídnout přizpůsobený sekundární orbitální implantát pro optimální korekci PESS.
3. Klinické testy