Badanie zespołu zębodołu po wyłuszczeniu

Zamiar:

Główny cel:

Trójwymiarowa ocena objętościowa zmian w tkankach miękkich oczodołu u pacjenta z zespołem zębodołu po wyłuszczeniu za pomocą nowego 16-rzędowego wielorzędowego tomografu komputerowego.

Tło:

Zespół zębodołu po wyłuszczeniu (PESS - enophthalmos, deformacja bruzdy górnej, opadanie powieki lub retrakcja powieki górnej i wiotkość powieki dolnej1) jest dobrze poznanym późnym powikłaniem operacji wyłuszczenia. Jednak podstawowa patofizjologia nie została dobrze ustalona. Jest to szczególnie widoczne w przypadku niewystarczającej wymiany objętości oczodołu lub skurczu zębodołu.2

Deformacja bruzdy górnej (ryc. 1) objawia się głębokim rowkiem lub przestrzenią między górną powieką a górną krawędzią oczodołu. W przeglądzie Smerdona i Suttona był to jedyny istotny czynnik związany ze słabą satysfakcją kosmetyczną.3 Sugerowano, że przyczyną była utrata objętości oczodołu i rozluźnienie tkanek.4

Wraz z postępem w rozwoju implantów oczodołowych większość pacjentów otrzymała wymianę implantu podczas operacji wyłuszczenia lub krótko po niej, aby poprawić efekt kosmetyczny. Ankieta przeprowadzona wśród członków Amerykańskiego Towarzystwa Okulistycznej Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej wykazała, że ​​w ciągu roku wykonano łącznie 2779 pierwotnych implantów oczodołu.5

Idealny implant oczodołu zastępuje 70-80% wyłuszczonej objętości (~5ml, czyli rozmiar implantu 20-22mm), podczas gdy proteza oka wypełnia resztę (~2ml). Ale przewidywania dotyczące rozmiaru implantu były stosunkowo subiektywne i niedokładne. Mają na nie wpływ czynniki takie jak gruźlica, konfiguracja oczodołu, rozmieszczenie mięśni zewnątrzgałkowych, kształt implantu, zastosowanie osnów implantu oraz objętość tkanki tłuszczowej oczodołu.6 W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez Kaltreidera i wsp. 76% pacjentów odniosłoby korzyść z większego implantu, a 63% potrzebowałoby implantu o rozmiarze większym niż 22 mm.7 Przeciwnie, w badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Custera i Trinkausa żaden implant o większym niż 22mm było potrzebne.8 Jednak w obu badaniach pacjenci z mniejszą objętościową wymianą wykazali znacznie cięższe zapalenie gałki ocznej i deformację bruzdy górnej.

W celu leczenia deformacji bruzdy górnej i PESS sugerowano różne procedury chirurgiczne, głównie poprzez wtórne zwiększenie objętości 9-19. Można je podzielić na implanty podokostnowe na dnie oczodołu lub implanty powiek.20 Oprócz wypełnienia objętości oczodołu, implanty podokostnowe powodują przemieszczenie zawartości oczodołu w górę i do przodu w celu skorygowania deformacji bruzdy górnej. Kosmetyczną poprawę za pomocą implantów powiek lub materiału wypełniającego uzyskuje się poprzez dodanie objętości bezpośrednio do zagłębienia pod brwiami i powyżej załamania górnej powieki. Mimo to informacje dotyczące dokładnej przedoperacyjnej oceny objętości zębodołów były niewystarczające, co skutkowało okazjonalną rewizją powiększonej objętości.21

Konwencjonalne badania obrazowe są stosowane w różnych stanach okuloplastycznych od ponad dwóch dekad. Badając anatomię i patologię oczodołu, Nugent RA i wsp. wykazali zmiany w mięśniu zewnątrzgałkowym (średnica i objętość) u pacjentów z orbitopatią Gravesa za pomocą tomografu komputerowego drugiej generacji i stwierdzili, że dobrze korelują z wynikami klinicznymi22. W obszarze zębodołów zarówno tomografia komputerowa (CT), jak i rezonans magnetyczny (MRI) przyczyniły się do zrozumienia tego schorzenia. Za pomocą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości Smith i wsp. wykazali pogłębienie bruzdy górnej, zwiotczenie i cofnięcie kompleksu mięśni górnych, dystalne uniesienie i cofnięcie mięśnia prostego dolnego oraz redystrybucję tłuszczu oczodołowego w dół i do przodu w 22 zębodołach bez wszczepienie implantu orbitalnego. Zasugerowali ponadto rotacyjne przemieszczenie zawartości oczodołu z górnego do tylnego iz tylnego do dolnego.23 W zębodołach z implantem oczodołowym grupa Detorakisa zastosowała skan MRI z cięciem 2 mm, aby wykazać statystycznie nieistotne zmniejszenie objętości mięśni prostych i brak zmian w objętości tkanki tłuszczowej oczodołu u 5 pacjentów poddanych operacji wyłuszczenia.24 Pomimo uzyskanych informacji stwierdzono wiele wad: słaba jakość obrazu do szczegółowej oceny wolumetrycznej, zwiększona ekspozycja na promieniowanie z oddzielnym skanowaniem w płaszczyźnie osiowej i czołowej, przeciwwskazana u pacjenta z urazem metalicznego ciała obcego oraz długi czas ekspozycji z możliwym artefaktem ruchowym, 25 i żadne z badań nie zostało przełożone na przedoperacyjną ocenę wolumetryczną do celów planowania chirurgicznego.

Multi-detector CT (MDCT) to najnowszy postęp w technologii CT. Zapewnia niezrównane możliwości szczegółowej analizy normalnej anatomii i patologii. MDCT umożliwia akwizycję obrazów o bardzo wysokiej rozdzielczości submilimetrowej i potencjalnie prawdziwych zbiorów danych izotropowych, co jest ważne w produkcji obrazów dobrej jakości w przypadku reformowania wielopłaszczyznowego i oceny wolumetrycznej. W badaniu zębodołów i PESS wysokiej jakości obrazy rekonstrukcji trójwymiarowej oznaczają dokładną analizę tkanki miękkiej oczodołu bez konieczności dodatkowej akwizycji TK w innej płaszczyźnie. W badaniu porównującym ekspozycję na promieniowanie między MDCT i konwencjonalną tomografią komputerową w obrazowaniu zatok przynosowych, Zammit-Maempel i wsp. wykazali 84% redukcję ekspozycji na promieniowanie za pomocą MDCT, dawka promieniowania 9mGy była 54 razy mniejsza niż dawka progowa 0,5-2Gy dla wykrywalnych zmętnień soczewek26. Ponadto, ponieważ wymagane pokrycie jest mniejsze w obrazowaniu zębodołów, możemy spodziewać się jeszcze mniejszej i bezpieczniejszej dawki promieniowania. Wreszcie, 16-rzędowy skaner MDCT jest szybszy niż konwencjonalny skaner, może skrócić czas badania i zminimalizować artefakty spowodowane ruchem.

Pomimo wszystkich opublikowanych danych, patofizjologia PESS pozostaje niejasna, a leczenie nim jest dalekie od zadowalającego. Planujemy odpowiedzieć na część pytań dotyczących zębodołów w 3 etapach:

1. Analiza anatomiczna i radiologiczna

   1. W tym badaniu pilotażowym próbujemy zidentyfikować zmiany objętościowe i zmiany w anatomicznym stosunku tkanek miękkich oczodołu w oczodołach w oczodołach przez porównanie z przeciwległymi oczami.
   2. Chociaż MRI zapewnia lepszy kontrast tkanek miękkich, tomografia komputerowa nadal zapewnia lepszą szczegółowość oka, tkanki miękkiej oczodołu i kości oczodołu, co jest ważne dla przedoperacyjnego planowania chirurgicznego wtórnego podokostnowego implantu oczodołu27.

2. Bioinżynieria i badania na zwierzętach (z informacjami uzyskanymi w części 1)

   1. Ocenimy przydatność MDCT w m.in. prawidłowe dobranie rozmiaru pierwotnego implantu oczodołowego w zapobieganiu PESS; i II. prawidłowe zwymiarowanie i skuteczne umieszczenie wtórnego implantu oczodołowego w odtwarzaniu zarówno zmian objętościowych, jak i położeniowych w PESS.
   2. Ponadto, korzystając z oprogramowania VGStudio MAX, możemy zaoferować spersonalizowany wtórny implant oczodołowy w celu optymalnej korekcji PESS.
3. Badania kliniczne