Post-Enukleations-Socket-Syndrom-Studie

Zweck:

Hauptziel:

Dreidimensionale volumetrische Beurteilung der Veränderungen der orbitalen Weichteile bei Patienten mit Post-Enukleations-Socket-Syndrom unter Verwendung des neuen 16-Schicht-Multidetektor-Computertomographen.

Hintergrund:

Das Post-Enukleations-Socket-Syndrom (PESS – Enophthalmus, Superior Sulcus Deformity, Ptosis oder Upper Eyelid Retraction and Lower Eyelid Laxity1) ist eine allgemein anerkannte Spätkomplikation der Enukleationsoperation. Die zugrunde liegende Pathophysiologie ist jedoch nicht gut etabliert. Es ist besonders ausgeprägt, wenn ein unzureichender Orbitalvolumenersatz oder eine Kontraktion der Augenhöhle vorliegt.2

Die Deformität des oberen Sulkus (Abb. 1) manifestiert sich als tiefe Furche oder Lücke zwischen dem oberen Augenlid und dem oberen Augenhöhlenrand. In einer Überprüfung von Smerdon und Sutton war dies der einzige signifikante Faktor im Zusammenhang mit einer schlechten kosmetischen Zufriedenheit.3 Es wurde vermutet, dass der Verlust des Orbitalvolumens und die Entspannung des Gewebes die Ursachen waren.4

Mit dem Fortschritt in der Entwicklung von Augenhöhlenimplantaten erhielten die meisten Patienten während ihrer Enukleationsoperation oder kurz danach einen Implantatersatz, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern. Eine Umfrage unter Mitgliedern der American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery ergab, dass in einem Jahr insgesamt 2.779 primäre Augenhöhlenimplantate durchgeführt wurden.5

Ein ideales Augenhöhlenimplantat ersetzt 70–80 % des enukleierten Volumens (~5 ml, d. h. Implantatgröße 20–22 mm), während die Augenprothese den Rest ausfüllt (~ 2 ml). Aber die Vorhersagen der Implantatgröße waren relativ subjektiv und ungenau. Sie werden durch Faktoren wie Phthisis, Konfiguration der Augenhöhle, Platzierung der Augenmuskeln, Form des Implantats, die Verwendung von Implantatverkrümmungen und das orbitale Fettvolumen beeinflusst.6 In einer retrospektiven Studie von Kaltreider et al. würden 76 % der Patienten von einem größeren Implantat profitieren und 63 % würden eine Implantatgröße von mehr als 22 mm benötigen.7 Im Gegenteil, in einer prospektiven Studie von Custer und Trinkaus war kein Implantat größer als 22mm wurde benötigt.8 In beiden Studien zeigten Patienten mit weniger volumetrischem Ersatz jedoch einen signifikant schwereren Enophthalmus und eine Deformität des oberen Sulkus.

Verschiedene chirurgische Verfahren, hauptsächlich durch sekundäre Volumenaugmentation 9-19, wurden vorgeschlagen, um die Deformität des oberen Sulcus und PESS zu behandeln. Sie können in subperiostale Implantate auf dem Augenhöhlenboden oder Augenlidimplantate kategorisiert werden.20 Subperiostale Implantate füllen nicht nur das Augenhöhlenvolumen auf, sondern bewirken auch eine Verschiebung des Augenhöhleninhalts nach oben und nach vorne, um die Deformität des oberen Sulkus zu korrigieren. Eine kosmetische Verbesserung mit den Augenlidimplantaten oder dem Füllmaterial wird erreicht, indem der ausgehöhlte Bereich unterhalb der Augenbraue und oberhalb der oberen Augenlidfalte direkt Volumen hinzugefügt wird. Trotzdem blieben die Informationen zur genauen präoperativen volumetrischen Beurteilung der Augenhöhlen unzureichend, was zu gelegentlichen Überarbeitungen des augmentierten Volumens führte.21

Herkömmliche Bildgebungsstudien werden seit mehr als zwei Jahrzehnten für verschiedene okuloplastische Zustände verwendet. Bei der Untersuchung der Orbitanatomie und -pathologie haben Nugent RA et al. bei Patienten mit Basedow-Orbitopathie mit dem CT-Scanner der zweiten Generation Veränderungen im extraokularen Muskel (Durchmesser und Volumen) nachgewiesen und festgestellt, dass sie gut mit den klinischen Befunden korrelieren22. Im Bereich der Augenhöhlen haben sowohl die Computertomographie (CT) als auch die Magnetresonanztomographie (MRT) zum Verständnis der Erkrankung beigetragen. Mit der Verwendung von hochauflösendem CT hatten Smith et al. die Vertiefung des oberen Sulcus, das Absacken und Zurückziehen des oberen Muskelkomplexes, das distale Anheben und Zurückziehen des unteren Rektus und die nach unten und nach vorne gerichtete Umverteilung des Augenhöhlenfetts in 22 Augenhöhlen gezeigt ohne orbitale Implantatinsertion. Sie hatten ferner eine rotatorische Verschiebung des Augenhöhleninhalts von oben nach hinten und von hinten nach unten vorgeschlagen.23 Bei Augenhöhlen mit Augenhöhlenimplantat hatte die Gruppe von Detorakis einen 2-mm-Schnitt-MRT-Scan verwendet, um eine statistisch unbedeutende Abnahme des Rektusmuskelvolumens und keine Änderung des Augenhöhlenfettvolumens bei 5 Patienten mit Enukleationsoperation nachzuweisen.24 Trotz der erhaltenen Informationen gab es mehrere Nachteile: schlechte Bildqualität für eine detaillierte volumetrische Beurteilung, erhöhte Strahlenbelastung bei separatem Scannen in axialer und koronaler Ebene, kontraindiziert bei Patienten mit Verletzungen durch metallische Fremdkörper und lange Belichtungszeit mit möglichen Bewegungsartefakten, 25 und keine der Untersuchungen wurde in eine präoperative volumetrische Bewertung für die chirurgische Planung übersetzt.

Multi-Detektor-CT (MDCT) ist der neueste Fortschritt in der CT-Technologie. Es bietet beispiellose Möglichkeiten zur detaillierten Analyse der normalen Anatomie und Pathologie. MDCT ermöglicht eine Bildaufnahme mit sehr hoher Auflösung im Submillimeterbereich und potenziell echte isotrope Datensätze, was für die Erstellung qualitativ hochwertiger Bilder bei multiplanarer Reformation und volumetrischer Beurteilung wichtig ist. Bei der Untersuchung von Augenhöhlen und PESS bedeuten qualitativ hochwertige dreidimensionale Rekonstruktionsbilder eine genaue Analyse des orbitalen Weichgewebes, ohne dass eine zusätzliche CT-Akquisition in einer anderen Ebene erforderlich ist. In einer Studie, in der die Strahlenbelastung zwischen MDCT und herkömmlicher CT bei der Bildgebung der Nasennebenhöhlen verglichen wurde, haben Zammit-Maempel et al. eine 84-prozentige Reduzierung der Strahlenbelastung mit MDCT nachgewiesen, wobei die Strahlendosis von 9 mGy 54-mal geringer war als die Schwellendosis von 0,5–2 Gy für erkennbare Linsentrübungen26. Da die erforderliche Abdeckung bei der Bildgebung von Augenhöhlen geringer ist, können wir außerdem eine noch geringere und sicherere Strahlenbelastung erwarten. Nicht zuletzt ist der 16-Schicht-MDCT-Scanner schneller als herkömmliche Scanner, er kann die Untersuchungszeit verkürzen und Bewegungsartefakte minimieren.

Trotz aller veröffentlichten Daten blieb die Pathophysiologie von PESS unklar und die Behandlung ist alles andere als zufriedenstellend. Wir planen, einige der Fragen mit anophthalmischen Schäften in 3 Schritten zu beantworten:

1. Anatomische und radiologische Analyse

   1. Mit dieser Pilotstudie versuchen wir, die volumetrischen Änderungen und die Änderungen in der anatomischen Beziehung des orbitalen Weichgewebes in Augenhöhlen durch Vergleich mit kontralateralen Augen zu identifizieren.
   2. Obwohl die MRT einen überlegenen Weichgewebekontrast bietet, liefert die CT immer noch bessere Details des Auges, des orbitalen Weichgewebes und der knöchernen Orbita, was für die präoperative chirurgische Planung des sekundären subperiostalen Orbitaimplantats wichtig ist27.

2. Bioengineering und Tierversuch (mit den Informationen aus Teil 1)

   1. Wir werden den Nutzen von MDCT in i. korrekte Dimensionierung des primären Augenhöhlenimplantats zur Verhinderung von PESS; und ii. korrekte Größenbestimmung und effektive Platzierung des sekundären Augenhöhlenimplantats bei der Wiederherstellung sowohl der volumetrischen als auch der Positionsänderungen bei PESS.
   2. Darüber hinaus können wir mit der VGStudio MAX-Software möglicherweise ein kundenspezifisches sekundäres Augenhöhlenimplantat für eine optimale Korrektur von PESS anbieten.
3. Klinische Versuche