Estudo de Síndrome de Alvéolo Pós-Enucleação

Propósito:

Objetivo primário:

Avaliação volumétrica tridimensional das alterações nos tecidos moles orbitários em paciente com síndrome de alvéolo pós-enucleação, usando o novo tomógrafo computadorizado multidetector de 16 cortes.

Fundo:

A síndrome do alvéolo pós-enucleação (PESS - enoftalmia, deformidade do sulco superior, ptose ou retração da pálpebra superior e frouxidão da pálpebra inferior1) é uma complicação tardia bem reconhecida da cirurgia de enucleação. A fisiopatologia subjacente, no entanto, não foi bem estabelecida. É especialmente proeminente quando há substituição inadequada do volume orbital ou contração do alvéolo.2

A deformidade do sulco superior (Fig.1) manifesta-se como um sulco ou espaço profundo entre a pálpebra superior e o rebordo orbitário superior. Em uma revisão de Smerdon e Sutton, foi o único fator significativo relacionado à baixa satisfação cosmética.3 Sugeriu-se que a perda de volume orbital e o relaxamento dos tecidos fossem as causas.4

Com o avanço no desenvolvimento de implantes orbitários, a maioria dos pacientes recebeu substituição do implante durante a cirurgia de enucleação ou logo após para melhorar o resultado cosmético. Uma pesquisa entre os membros da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Oftálmica e Reconstrutiva relatou um total de 2.779 implantes orbitários primários sendo realizados em um ano.5

Um implante orbital ideal substitui 70-80% do volume enucleado (~5ml, ou seja, tamanho do implante 20-22mm), enquanto a prótese ocular preenche o restante (~2ml). Mas as previsões do tamanho do implante têm sido relativamente subjetivas e imprecisas. São influenciados por fatores como tísica, configuração da órbita, posicionamento dos músculos extraoculares, formato do implante, uso de urdiduras do implante e volume de gordura orbital.6 Em um estudo retrospectivo de Kaltreider et al, 76% dos pacientes se beneficiariam de um implante maior e 63% precisariam de um tamanho de implante maior que 22 mm.7 Ao contrário, em um estudo prospectivo de Custer e Trinkaus, nenhum implante de tamanho maior mais de 22 mm eram necessários.8 No entanto, em ambos os estudos, os pacientes com menor reposição volumétrica apresentaram enoftalmia significativamente mais grave e deformidade do sulco superior.

Diferentes procedimentos cirúrgicos, principalmente por aumento de volume secundário 9-19, têm sido sugeridos para tratar a deformidade do sulco superior e PESS. Eles podem ser categorizados em implantes subperiosteais no assoalho orbital ou implantes palpebrais.20 Além de preencher o volume orbital, os implantes subperiosteais produzem deslocamento para cima e para frente do conteúdo orbitário para corrigir a deformidade do sulco superior. A melhoria cosmética com os implantes de pálpebra ou material de preenchimento é obtida adicionando volume à área oca abaixo da sobrancelha e acima do vinco da pálpebra superior diretamente. Apesar disso, as informações sobre a avaliação volumétrica pré-operatória precisa das cavidades anoftálmicas permaneceram inadequadas, resultando em revisões ocasionais do volume aumentado.21

Estudos de imagem convencionais têm sido usados ​​para várias condições oculoplásticas por mais de duas décadas. Ao estudar a anatomia e patologia orbital, Nugent RA et al demonstraram alterações no músculo extraocular (diâmetro e volume) em pacientes com orbitopatia de Graves com o tomógrafo de segunda geração e encontraram uma boa correlação com os achados clínicos22. Na área das cavidades anoftálmicas, tanto a tomografia computadorizada (TC) quanto a ressonância magnética (RM) contribuíram para a compreensão da condição. Com o uso de TC de alta resolução, Smith et al demonstraram aprofundamento do sulco superior, flacidez e retração do complexo muscular superior, elevação distal e retração do reto inferior e redistribuição para baixo e para frente da gordura orbital em 22 cavidades anoftálmicas sem inserção de implante orbitário. Eles sugeriram ainda um deslocamento rotatório do conteúdo orbital de superior para posterior e de posterior para inferior.23 Em alvéolos anoftálmicos com implante orbital, o grupo de Detorakis usou ressonância magnética de corte de 2 mm para demonstrar diminuição estatisticamente insignificante no volume dos músculos retos e nenhuma alteração no volume de gordura orbital em 5 pacientes com cirurgia de enucleação.24 Apesar das informações obtidas, houve vários inconvenientes: baixa qualidade de imagem para avaliação volumétrica detalhada, aumento da exposição à radiação com varredura separada nos planos axial e coronal, contra-indicado em paciente com lesão por corpo estranho metálico e longo tempo de exposição com possível artefato de movimento, 25 e nenhuma das investigações se traduziu em avaliação volumétrica pré-operatória para planejamento cirúrgico.

A TC com múltiplos detectores (MDCT) é o mais novo avanço na tecnologia de TC. Ele fornece recursos inigualáveis ​​para análise detalhada da anatomia e patologia normais. A MDCT permite a aquisição de imagens submilimétricas de resolução muito alta e conjuntos de dados isotrópicos potencialmente verdadeiros, o que é importante na produção de imagens de boa qualidade na reforma multiplanar e na avaliação volumétrica. No estudo de cavidades anoftálmicas e PESS, imagens de reconstrução tridimensionais de alta qualidade significam uma análise precisa do tecido mole orbital sem a necessidade de aquisição adicional de TC em um plano diferente. Em um estudo comparando a exposição à radiação entre a TCMD e a TC convencional na imagem dos seios paranasais, Zammit-Maempel et al demonstraram uma redução de 84% na exposição à radiação com a TCMD, a dose de radiação de 9mGy foi 54 vezes menor que a dose limiar de 0,5-2Gy para opacidades de lente detectáveis26. Além disso, como a cobertura necessária é menor na imagem de cavidades anoftálmicas, podemos esperar uma dose ainda menor e mais segura de exposição à radiação. Por último, mas não menos importante, o scanner MDCT de 16 cortes é mais rápido do que o scanner convencional, pode reduzir o tempo de exame e minimizar artefatos de movimento.

Apesar de todos os dados publicados, a fisiopatologia do PESS permaneceu incerta e seu manejo está longe de ser satisfatório. Estamos planejando responder algumas das perguntas com cavidades anoftálmicas em 3 etapas:

1. Análise anatômica e radiológica

   1. Com este estudo piloto estamos tentando identificar as mudanças volumétricas e as mudanças na relação anatômica do tecido mole orbitário em cavidades anoftálmicas comparando com olhos contra-laterais.
   2. Embora a ressonância magnética forneça um contraste superior dos tecidos moles, a TC ainda fornece melhor detalhe do olho, tecido mole orbitário e órbita óssea, o que é importante para o planejamento cirúrgico pré-operatório do implante orbitário subperiosteal secundário27.

2. Bioengenharia e estudo animal (com as informações obtidas na parte 1)

   1. Avaliaremos a utilidade da MDCT em i. dimensionamento correto do implante orbitário primário na prevenção da PESS; e ii. dimensionamento correto e colocação efetiva do implante orbital secundário na restauração das alterações volumétricas e posicionais no PESS.
   2. Além disso, com o uso do software VGStudio MAX, podemos oferecer implante orbitário secundário personalizado para correção ideal de PESS.
3. Testes clínicos