Исследование синдрома лунки после энуклеации

Цель:

Основная цель:

Трехмерная объемная оценка изменений мягких тканей орбиты у пациента с синдромом постэнуклеационной лунки с использованием нового 16-срезового мультидетекторного компьютерного томографа.

Фон:

Синдром постэнуклеационной лунки (ПЭСС - энофтальм, деформация верхней борозды, птоз или ретракция верхнего века и дряблость нижнего века1) является хорошо известным поздним осложнением операции по энуклеации. Однако основная патофизиология точно не установлена. Это особенно заметно при неадекватном замещении орбитального объема или сокращении глазницы.2

Деформация верхней борозды (рис. 1) проявляется в виде глубокой борозды или пространства между верхним веком и верхним краем глазницы. В обзоре Смердона и Саттона это был единственный существенный фактор, связанный с низким косметическим удовлетворением.3 Было высказано предположение, что причинами были потеря орбитального объема и расслабление тканей.

С прогрессом в разработке орбитальных имплантатов большинству пациентов заменяли имплантаты во время операции по энуклеации или вскоре после нее для улучшения косметического результата. Опрос среди членов Американского общества офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии показал, что в год проводится в общей сложности 2779 первичных орбитальных имплантатов5.

Идеальный орбитальный имплантат заменяет 70-80% энуклеированного объема (~5 мл, т.е. размер имплантата 20-22 мм), в то время как глазной протез заполняет оставшуюся часть (~2 мл). Но прогнозы размера имплантата были относительно субъективными и неточными. На них влияют такие факторы, как чахотка, конфигурация орбиты, расположение экстраокулярных мышц, форма имплантата, использование деформации имплантата и объем орбитального жира.6 В ретроспективном исследовании Kaltreider et al. 76% пациентов выиграют от более крупного имплантата, а 63% потребуется имплантат размером более 22 мм.7 Напротив, в проспективном исследовании Custer и Trinkaus ни один имплантат большего размера чем 22 мм было необходимо.8 Однако в обоих исследованиях у пациентов с меньшим объемом эндопротезирования наблюдался значительно более тяжелый энофтальм и деформация верхней борозды.

Для лечения деформации верхней борозды и ПЭСС были предложены различные хирургические процедуры, в основном путем вторичного увеличения объема 9-19. Их можно разделить на поднадкостничные имплантаты на дне орбиты или имплантаты век.20 Помимо заполнения орбитального объема, поднадкостничные имплантаты вызывают смещение содержимого орбиты вверх и вперед для коррекции деформации верхней борозды. Косметическое улучшение с помощью имплантатов для век или наполнителя достигается за счет увеличения объема во впалой области под бровью и непосредственно над складкой верхнего века. Несмотря на это, информация о точной дооперационной объемной оценке анофтальмических лунок оставалась неадекватной, что иногда приводило к пересмотру увеличенного объема.21

Традиционные визуализирующие исследования использовались для различных окулопластических состояний более двух десятилетий. Изучая анатомию и патологию орбиты, Nugent RA и соавт. продемонстрировали изменения в экстраокулярной мышце (диаметр и объем) у пациентов с офтальмопатией Грейвса с помощью компьютерного томографа второго поколения и обнаружили, что они хорошо коррелируют с клиническими данными22. В области анофтальмических лунок как компьютерная томография (КТ), так и магнитно-резонансная томография (МРТ) внесли свой вклад в понимание состояния. С помощью КТ высокого разрешения Smith и соавт. продемонстрировали углубление верхней борозды, провисание и ретракцию верхнего мышечного комплекса, дистальную элевацию и ретракцию нижней прямой мышцы живота, а также перераспределение орбитального жира вниз и вперед в 22 анофтальмических лунках без установка орбитального имплантата. Кроме того, они предположили ротаторное смещение содержимого орбиты сверху вниз и сзади вниз. В анофтальмических лунках с орбитальным имплантатом группа Деторакиса использовала МРТ с разрезом 2 мм, чтобы продемонстрировать статистически незначительное уменьшение объема прямых мышц и отсутствие изменений в объеме орбитального жира у 5 пациентов с хирургической энуклеацией.24 Несмотря на полученную информацию, имелись многочисленные недостатки: низкое качество изображения для детальной объемной оценки, повышенная лучевая нагрузка при раздельном сканировании в аксиальной и коронарной плоскостях, противопоказанная больным с травмой металлическим инородным телом, длительное время экспозиции с возможным артефактом движения. 25, и ни одно из исследований не было переведено в предоперационную объемную оценку для хирургического планирования.

Мультидетекторная КТ (МДКТ) — новейшее достижение в технологии КТ. Он предоставляет непревзойденные возможности для детального анализа нормальной анатомии и патологии. MDCT позволяет получать субмиллиметровые изображения с очень высоким разрешением и потенциально истинные изотропные наборы данных, что важно для получения изображений хорошего качества при многоплоскостном преобразовании и объемной оценке. При исследовании анофтальмических лунок и ПЭСС высококачественные трехмерные реконструкционные изображения означают точный анализ мягких тканей орбиты без необходимости проведения дополнительной КТ в другой плоскости. В исследовании, сравнивающем лучевую нагрузку между МСКТ и обычной КТ при визуализации околоносовых пазух, Zammit-Maempel et al продемонстрировали снижение лучевой нагрузки на 84% при МСКТ, доза облучения 9 мГр была в 54 раза меньше пороговой дозы. 0,5-2 Гр для обнаруживаемых помутнений хрусталика26. Более того, поскольку требуемое покрытие меньше при визуализации анофтальмических лунок, мы можем ожидать еще меньшую и более безопасную дозу радиационного облучения. И последнее, но не менее важное: 16-срезовый MDCT-сканер работает быстрее, чем обычный сканер, он может сократить время исследования и свести к минимуму артефакты движения.

Несмотря на все опубликованные данные, патофизиология ПЭСС оставалась неясной, а ее лечение далеко не удовлетворительным. Мы планируем ответить на некоторые вопросы с анофтальмическими гнёздами в 3 этапа:

1. Анатомический и рентгенологический анализ

   1. С помощью этого экспериментального исследования мы пытаемся определить объемные изменения и изменения анатомических взаимоотношений мягких тканей орбиты в анофтальмических впадинах по сравнению с контралатеральными глазами.
   2. Хотя МРТ обеспечивает превосходный контраст мягких тканей, КТ по-прежнему обеспечивает лучшую детализацию глаза, мягких тканей орбиты и костной орбиты, что важно для предоперационного хирургического планирования вторичного поднадкостничного орбитального имплантата27.

2. Биоинженерия и исследования на животных (с информацией, полученной в части 1)

   1. Мы оценим полезность MDCT в i. правильный размер первичного орбитального имплантата для предотвращения ПЭСС; и ii. правильный размер и эффективное размещение вторичного орбитального имплантата для восстановления как объемных, так и позиционных изменений при ПЭСС.
   2. Кроме того, с использованием программного обеспечения VGStudio MAX мы можем предложить индивидуальный вторичный орбитальный имплантат для оптимальной коррекции ПЭСС.
3. Клинические испытания