Post Enucleation Socket -syndroomatutkimus

Tarkoitus:

Ensisijainen tavoite:

Kolmiulotteinen tilavuusarvio kiertoradan pehmytkudoksissa tapahtuvista muutoksista potilaalla, jolla on enukleaation jälkeinen socket-oireyhtymä, käyttämällä uutta 16-viipaleista monidetektoritietokonetomografiaskanneria.

Tausta:

Post-enukleaation socket oireyhtymä (PESS - enophthalmos, ylivoimainen sulcus epämuodostuma, ptoosi tai yläluomen vetäytyminen ja alaluomeen löysyys1) on hyvin tunnettu myöhäinen enukleaatioleikkauksen komplikaatio. Taustalla olevaa patofysiologiaa ei kuitenkaan ole hyvin selvitetty. Se on erityisen näkyvä, kun kiertoradan tilavuuden korvaaminen tai pistorasian supistuminen on riittämätön.2

Superior sulcus-epämuodostuma (kuva 1) ilmenee syvänä urana tai tilana ylemmän silmäluomen ja ylemmän kiertoradan reunan välillä. Smerdonin ja Suttonin katsauksessa se oli ainoa merkittävä tekijä, joka liittyi huonoon kosmeettiseen tyytyväisyyteen.3 Syynä ehdotettiin kiertoradan tilavuuden menetystä ja kudosten rentoutumista.4

Orbitaalisen implantin kehityksen myötä useimmat potilaat saivat implanttikorvauksen enukleaatioleikkauksensa aikana tai pian sen jälkeen kosmeettisen tuloksen parantamiseksi. American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery -järjestön jäsenten keskuudessa tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin yhteensä 2 779 ensisijaista silmäkuopan implanttia, jotka tehtiin vuoden aikana.

Ihanteellinen orbitaalinen implantti korvaa 70-80 % enukleoidusta tilavuudesta (~ 5 ml, eli implantin koko 20-22 mm), kun taas silmäproteesi täyttää loput (~ 2 ml). Mutta implantin koon ennusteet ovat olleet suhteellisen subjektiivisia ja epätarkkoja. Niihin vaikuttavat sellaiset tekijät kuin phthisis, kiertoradan konfiguraatio, silmänulkoisten lihasten sijoitus, implantin muoto, implanttiloimien käyttö ja kiertoradan rasvatilavuus.6 Kaltreider et al:n retrospektiivisessä tutkimuksessa 76 % potilaista hyötyisi suuremmasta implantista ja 63 % tarvitsisi implantin koon, joka on suurempi kuin 22 mm.7 Päinvastoin, Custerin ja Trinkuksen prospektiivitutkimuksessa ei yksikään suurempi implantti kuin 22mm tarvittiin.8 Kuitenkin molemmissa tutkimuksissa potilailla, joilla oli vähemmän tilavuuskorvausta, ilmeni merkittävästi vakavampi enoftalmus ja parempi sulcus epämuodostuma.

Erilaisia ​​kirurgisia toimenpiteitä, enimmäkseen sekundaarista tilavuuden lisäystä 9-19, on ehdotettu ylivoimaisen sulcus-epämuodostuman ja PESS:n hoitamiseksi. Ne voidaan luokitella subperiosteaalisiin implantteihin silmänympäryspohjassa tai silmäluomien implantteihin. Orbitaalin tilavuuden täyttämisen lisäksi subperiosteaaliset implantit tuottavat kiertoradan sisällön siirtymistä ylöspäin ja eteenpäin korjaamaan ylivoimaisen sulcus-epämuodostuman. Kosmeettinen parannus silmäluomen implanteilla tai täyteaineella saavutetaan lisäämällä bulkkia kulmakarvojen alapuolelle ja suoraan ylemmän silmäluomen rypyn yläpuolelle. Näistä huolimatta tiedot anoftalmisten pistorasian tarkasta ennen leikkausta suoritetusta tilavuusarvioinnista jäivät riittämättömiksi, minkä seurauksena tilavuutta on ajoittain tarkistettu.21

Perinteisiä kuvantamistutkimuksia on käytetty erilaisiin okuloplastisiin tiloihin yli kahden vuosikymmenen ajan. Tutkiessaan silmän anatomiaa ja patologiaa Nugent RA ym. ovat osoittaneet muutoksia silmän ulkopuolisessa lihaksessa (halkaisija ja tilavuus) potilailla, joilla on Gravesin orbitopatia toisen sukupolven CT-skannerin avulla, ja niiden on havaittu korreloivan hyvin kliinisten löydösten kanssa22. Anoftalmisten pistorasian alalla sekä tietokonetomografia (CT) että magneettikuvaus (MRI) ovat edistäneet tilan ymmärtämistä. Käyttämällä korkearesoluutioista TT:tä Smith ym. olivat osoittaneet ylemmän uurteen syvenemisen, ylimmän lihaskompleksin roikkumisen ja sisäänvetämisen, alemman peräsuolen distaalisen kohoamisen ja sisäänvetämisen sekä kiertoradan rasvan alas- ja eteenpäin jakautumisen 22 anophtalmisessa kolossa ilman orbitaalisen implantin asettaminen. He olivat lisäksi ehdottaneet kiertoradan sisällön pyörivää siirtymistä ylemmästä takaosaan ja takaosasta alempaan.23 Detorakiksen ryhmä oli käyttänyt 2 mm:n leikkaus MRI-skannausta anoftalmisissa koloissa, joissa oli silmäkuoppa-implantti, osoittaakseen tilastollisesti merkityksettömän peräsuolen lihasten tilavuuden vähenemisen eikä kiertoradan rasvatilavuuden muutosta viidellä enukleaatioleikkauspotilaalla.24 Saatuista tiedoista huolimatta oli useita haittoja: huono kuvanlaatu yksityiskohtaista volyymiarviointia varten, lisääntynyt säteilyaltistus erillisellä skannauksella aksiaalisessa ja koronaalisessa tasossa, vasta-aiheinen potilaalle, jolla on metallisen vieraskappalevamma, ja pitkä valotusaika mahdollisen liikeartefaktin kanssa, 25 eikä kumpaakaan tutkimuksista ole muunnettu leikkausta edeltäväksi volyymiarvioinniksi leikkauksen suunnittelua varten.

Multi-detector CT (MDCT) on uusin edistysaskel CT-tekniikassa. Se tarjoaa vertaansa vailla olevat ominaisuudet normaalin anatomian ja patologian yksityiskohtaiseen analysointiin. MDCT mahdollistaa erittäin korkearesoluutioisen alimillimetrisen kuvan hankinnan ja mahdollisesti todellisen isotrooppisen tietojoukon, mikä on tärkeää laadukkaiden kuvien tuotannossa monitasoisessa uudelleenmuodostuksessa ja tilavuusarvioinnissa. Anoftalmisten pistorasian ja PESS:n tutkimuksessa korkealaatuiset kolmiulotteiset rekonstruktiokuvat tarkoittavat orbitaalisen pehmytkudoksen tarkkaa analyysiä ilman, että tarvitaan ylimääräistä CT-kuvausta eri tasosta. Tutkimuksessa, jossa verrattiin säteilyaltistusta MDCT:n ja tavanomaisen CT:n välillä nenäonteloiden kuvantamisessa, Zammit-Maempel ym. ovat osoittaneet, että säteilyaltistus pieneni 84 % MDCT:llä, 9mGy:n säteilyannos oli 54 kertaa pienempi kuin kynnysannos. 0,5-2Gy havaittavissa olevalle linssin opasiteetille26. Lisäksi, koska tarvittava kattavuus on pienempi anoftalmisten pistorasian kuvantamisessa, voimme odottaa vielä pienempää ja turvallisempaa säteilyaltistusannosta. Viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, 16-osainen MDCT-skanneri on nopeampi kuin perinteinen skanneri, se voi lyhentää tutkimusaikaa ja minimoi liikeartefaktit.

Kaikesta julkaistusta tiedosta huolimatta PESS:n patofysiologia jäi epäselväksi ja sen hallinta on kaukana tyydyttävästä. Aiomme vastata joihinkin kysymyksiin anoftalmisilla pistorasioilla kolmessa vaiheessa:

1. Anatominen ja radiologinen analyysi

   1. Tällä pilottitutkimuksella yritämme tunnistaa anoftalmisten pehmytkudoksen tilavuusmuutoksia ja anatomisen suhteen muutoksia vertaamalla vastakkaisiin silmiin.
   2. Vaikka MRI tarjoaa erinomaisen pehmytkudoksen kontrastin, TT antaa silti paremmat yksityiskohdat silmästä, silmäkuopan pehmytkudoksesta ja luukudoksista, mikä on tärkeää sekundaarisen subperiosteaalisen silmäkuopan implantin leikkausta edeltävässä suunnittelussa27.

2. Biotekniikka ja eläintutkimus (osassa 1 saaduilla tiedoilla)

   1. Arvioimme MDCT:n hyödyllisyyden i. primaarisen orbitaalisen implantin oikea koko PESS:n estämisessä; ja ii. oikean kokoinen ja tehokas sekundäärisen orbitaalisen implantin sijoittaminen palauttamaan sekä tilavuus- että paikkamuutokset PESS:ssä.
   2. Lisäksi VGStudio MAX -ohjelmiston avulla voimme tarjota räätälöidyn toissijaisen silmäkuopan implantin PESS:n optimaaliseen korjaukseen.
3. Kliiniset tutkimukset