Étude sur le syndrome de l'alvéole post-énucléation

But:

Objectif principal :

Évaluation volumétrique tridimensionnelle des modifications des tissus mous orbitaires chez un patient atteint du syndrome de l'alvéole post-énucléation, à l'aide du nouveau scanner de tomodensitométrie multi-détecteurs à 16 coupes.

Arrière-plan:

Le syndrome de l'orbite post-énucléation (PESS - énophtalmie, déformation du sulcus supérieur, ptosis ou rétraction de la paupière supérieure et laxité de la paupière inférieure1) est une complication tardive bien connue de la chirurgie d'énucléation. La physiopathologie sous-jacente, cependant, n'a pas été bien établie. Il est particulièrement important en cas de remplacement insuffisant du volume orbitaire ou de contraction de l'emboîture.2

La déformation du sulcus supérieur (Fig.1) se manifeste par un sillon profond ou un espace entre la paupière supérieure et le bord orbitaire supérieur. Dans une revue de Smerdon et Sutton, c'était le seul facteur significatif lié à une mauvaise satisfaction cosmétique.3 Il a été suggéré que la perte de volume orbitaire et la relaxation des tissus en étaient les causes.4

Avec les progrès du développement d'implants orbitaires, la plupart des patients ont reçu un remplacement d'implant pendant leur chirurgie d'énucléation ou peu de temps après pour améliorer les résultats esthétiques. Une enquête auprès des membres de l'American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery a rapporté un total de 2 779 implants orbitaux primaires réalisés en un an.5

Un implant orbitaire idéal remplace 70 à 80 % du volume énucléé (~ 5 ml, soit une taille d'implant de 20 à 22 mm), tandis que la prothèse oculaire remplit le reste (~ 2 ml). Mais les prédictions de la taille de l'implant ont été relativement subjectives et imprécises. Ils sont influencés par des facteurs tels que la phtisie, la configuration de l'orbite, le placement des muscles extraoculaires, la forme de l'implant, l'utilisation de chaînes d'implant et le volume de graisse orbitaire.6 Dans une étude rétrospective de Kaltreider et al, 76 % des patients bénéficieraient d'un implant plus grand et 63 % auraient besoin d'une taille d'implant supérieure à 22 mm.7 Au contraire, dans une étude prospective de Custer et Trinkaus, aucun implant de plus grande taille plus de 22 mm était nécessaire.8 Cependant, dans les deux études, les patients avec moins de remplacement volumétrique présentaient une énophtalmie significativement plus sévère et une déformation supérieure du sulcus.

Différentes procédures chirurgicales, principalement par augmentation de volume secondaire 9-19, ont été proposées pour traiter la déformation du sillon supérieur et le PESS. Ils peuvent être classés en implants sous-périostés sur le plancher orbitaire ou en implants de paupière.20 En plus de remplir le volume orbitaire, les implants sous-périostés produisent un déplacement vers le haut et vers l'avant du contenu orbitaire pour corriger la déformation du sillon supérieur. L'amélioration cosmétique avec les implants de paupière ou le matériau de remplissage est obtenue en ajoutant directement du volume à la zone creuse sous le sourcil et au-dessus du pli de la paupière supérieure. Malgré cela, les informations sur l'évaluation volumétrique préopératoire précise des alvéoles anophtalmiques sont restées insuffisantes, entraînant une révision occasionnelle du volume augmenté.21

Les études d'imagerie conventionnelles sont utilisées pour diverses conditions oculoplastiques depuis plus de deux décennies. En étudiant l'anatomie et la pathologie orbitales, Nugent RA et al ont démontré des changements dans le muscle extraoculaire (diamètre et volume) chez les patients atteints d'orbitopathie de Graves avec le scanner CT de deuxième génération et se sont avérés bien corrélés avec les résultats cliniques22. Dans le domaine des cavités anophtalmiques, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont contribué à la compréhension de la maladie. Avec l'utilisation de la tomodensitométrie haute résolution, Smith et al ont démontré un approfondissement du sulcus supérieur, un affaissement et une rétraction du complexe musculaire supérieur, une élévation et une rétraction distales du droit inférieur et une redistribution vers le bas et vers l'avant de la graisse orbitaire dans 22 orbites anophtalmiques sans pose d'implant orbitaire. Ils avaient en outre suggéré un déplacement rotatoire du contenu orbitaire du supérieur vers le postérieur et du postérieur vers l'inférieur.23 Dans les cavités anophtalmiques avec implant orbitaire, le groupe de Detorakis avait utilisé une IRM en coupe de 2 mm pour démontrer une diminution statistiquement insignifiante du volume des muscles droits et aucun changement du volume de graisse orbitaire chez 5 patients ayant subi une chirurgie d'énucléation.24 Malgré les informations obtenues, il y avait de multiples inconvénients : une mauvaise qualité d'image pour une évaluation volumétrique détaillée, une exposition accrue aux rayonnements avec un balayage séparé dans les plans axial et coronal, contre-indiqué chez les patients présentant une lésion par corps étranger métallique, et un temps d'exposition long avec un artefact de mouvement possible, 25 et aucune des investigations n'a été traduite en évaluation volumétrique préopératoire pour la planification chirurgicale.

Multi-detector CT (MDCT) est la dernière avancée en matière de technologie CT. Il offre des capacités inégalées pour l'analyse détaillée de l'anatomie normale et de la pathologie. MDCT permet l'acquisition d'images submillimétriques à très haute résolution et potentiellement de vrais ensembles de données isotropes, ce qui est important dans la production d'images de bonne qualité sur la reformation multiplanaire et l'évaluation volumétrique. Dans l'étude des alvéoles anophtalmiques et du PESS, des images de reconstruction tridimensionnelles de haute qualité signifient une analyse précise des tissus mous orbitaires sans nécessiter d'acquisition CT supplémentaire dans un plan différent. Dans une étude comparant l'exposition aux rayonnements entre la MDCT et la TDM conventionnelle dans l'imagerie des sinus paranasaux, Zammit-Maempel et al ont démontré une réduction de 84 % de l'exposition aux rayonnements avec la MDCT, la dose de rayonnement de 9 mGy était 54 fois inférieure à la dose seuil. de 0,5 à 2 Gy pour des opacités cristallines détectables26. De plus, étant donné que la couverture requise est moindre dans l'imagerie des cavités anophtalmiques, nous pouvons nous attendre à une dose d'exposition aux rayonnements encore plus faible et plus sûre. Enfin, le scanner MDCT à 16 coupes est plus rapide que le scanner conventionnel, il peut raccourcir le temps d'examen et minimiser les artefacts de mouvement.

Malgré toutes les données publiées, la physiopathologie du PESS reste floue et sa prise en charge est loin d'être satisfaisante. Nous prévoyons de répondre à certaines des questions avec des emboîtures anophtalmiques en 3 étapes :

1. Analyse anatomique et radiologique

   1. Avec cette étude pilote, nous essayons d'identifier les changements volumétriques et les changements de relation anatomique des tissus mous orbitaires dans les orbites anophtalmiques en les comparant avec les yeux controlatéraux.
   2. Bien que l'IRM fournisse un contraste supérieur des tissus mous, la TDM fournit toujours de meilleurs détails sur l'œil, les tissus mous orbitaires et l'orbite osseuse, ce qui est important pour la planification chirurgicale préopératoire de l'implant orbitaire sous-périosté secondaire27.

2. Bioingénierie et étude animale (avec les informations obtenues dans la partie 1)

   1. Nous évaluerons l'utilité de la MDCT dans i. dimensionnement correct de l'implant orbitaire primaire dans la prévention du PESS ; et ii. dimensionnement correct et placement efficace de l'implant orbitaire secondaire pour restaurer à la fois les changements volumétriques et positionnels dans le PESS.
   2. De plus, avec l'utilisation du logiciel VGStudio MAX, nous pouvons proposer un implant orbitaire secondaire personnalisé pour une correction optimale du PESS.
3. Essais cliniques