Studio sulla sindrome dell'alveolo post enucleazione

Scopo:

Scopo primario:

Valutazione volumetrica tridimensionale delle alterazioni dei tessuti molli orbitali in paziente con sindrome dell'alveolo post-enucleazione, utilizzando il nuovo scanner per tomografia computerizzata multi-detettore a 16 sezioni.

Sfondo:

La sindrome dell'alveolo post-enucleazione (PESS - enoftalmo, deformità del solco superiore, ptosi o retrazione palpebrale superiore e lassità palpebrale inferiore1) è una complicanza tardiva ben nota della chirurgia di enucleazione. La fisiopatologia sottostante, tuttavia, non è stata ben stabilita. È particolarmente importante quando c'è un'inadeguata sostituzione del volume orbitale o contrazione dell'alveolo.2

La deformità del solco superiore (Fig.1) si manifesta come un profondo solco o spazio tra la palpebra superiore e il bordo orbitale superiore. In una recensione di Smerdon e Sutton, era l'unico fattore significativo correlato alla scarsa soddisfazione estetica.3 È stato suggerito che le cause fossero la perdita di volume orbitale e il rilassamento dei tessuti

Con il progresso nello sviluppo degli impianti orbitali, la maggior parte dei pazienti ha ricevuto la sostituzione dell'impianto durante l'intervento chirurgico di enucleazione o poco dopo per migliorare il risultato estetico. Un sondaggio tra i membri dell'American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery ha riportato un totale di 2.779 impianti orbitali primari eseguiti in un anno.5

Un impianto orbitale ideale sostituisce il 70-80% del volume enucleato (~5ml, cioè dimensione dell'impianto 20-22mm), mentre la protesi oculare riempie il resto (~2ml). Ma le previsioni sulla dimensione dell'impianto sono state relativamente soggettive e imprecise. Sono influenzati da fattori come la tisi, la configurazione dell'orbita, il posizionamento dei muscoli extraoculari, la forma dell'impianto, l'uso di deformazioni dell'impianto e il volume del grasso orbitale.6 In uno studio retrospettivo di Kaltreider et al, il 76% dei pazienti trarrebbe beneficio da un impianto più grande e il 63% avrebbe bisogno di un impianto di dimensioni maggiori di 22 mm.7 Al contrario, in uno studio prospettico di Custer e Trinkaus, nessun impianto di dimensioni maggiori di 22 mm era necessario.8 Tuttavia, in entrambi gli studi, i pazienti con sostituzione volumetrica inferiore hanno mostrato enoftalmo significativamente più grave e deformità del solco superiore.

Diverse procedure chirurgiche, per lo più mediante aumento secondario del volume 9-19, sono state suggerite per trattare la deformità del solco superiore e la PESS. Possono essere classificati in impianti sottoperiostei sul pavimento orbitale o impianti palpebrali.20 Oltre a riempire il volume orbitario, gli impianti sottoperiostei producono uno spostamento verso l'alto e in avanti del contenuto orbitale per correggere la deformità del solco superiore. Il miglioramento estetico con gli impianti palpebrali o il materiale di riempimento si ottiene aggiungendo direttamente massa all'area scavata sotto la fronte e sopra la piega della palpebra superiore. Nonostante ciò, le informazioni sull'accurata valutazione volumetrica preoperatoria degli alveoli anoftalmici sono rimaste inadeguate, con conseguente aumento della revisione occasionale del volume.21

Gli studi di imaging convenzionali sono stati utilizzati per varie condizioni oculoplastiche per più di due decenni. Nello studio dell'anatomia e della patologia orbitale, Nugent RA et al. hanno dimostrato cambiamenti nel muscolo extraoculare (diametro e volume) in pazienti con orbitopatia di Graves con lo scanner CT di seconda generazione e hanno riscontrato una buona correlazione con i risultati clinici22. Nell'area delle prese anoftalmiche, sia la tomografia computerizzata (TC) che la risonanza magnetica (MRI) hanno contribuito alla comprensione della condizione. Con l'uso della TC ad alta risoluzione, Smith et al. avevano dimostrato l'approfondimento del solco superiore, il cedimento e la retrazione del complesso muscolare superiore, l'elevazione e la retrazione distale del retto inferiore e la ridistribuzione verso il basso e in avanti del grasso orbitale in 22 cavità anoftalmiche senza inserimento dell'impianto orbitale. Avevano inoltre suggerito uno spostamento rotatorio del contenuto orbitale da superiore a posteriore e da posteriore a inferiore.23 Negli alveoli anoftalmici con impianto orbitale, il gruppo di Detorakis aveva utilizzato la scansione MRI con taglio di 2 mm per dimostrare una diminuzione statisticamente insignificante del volume dei muscoli retti e nessun cambiamento nel volume del grasso orbitale in 5 pazienti con intervento chirurgico di enucleazione.24 Nonostante le informazioni ottenute, c'erano molteplici inconvenienti: scarsa qualità dell'immagine per una valutazione volumetrica dettagliata, maggiore esposizione alle radiazioni con scansione separata nei piani assiale e coronale, controindicata nei pazienti con lesioni da corpo estraneo metallico e lungo tempo di esposizione con possibili artefatti da movimento, 25 e nessuna delle indagini è stata tradotta in valutazione volumetrica preoperatoria per la pianificazione chirurgica.

Multi-detector CT (MDCT) è il più recente progresso nella tecnologia CT. Fornisce capacità ineguagliabili per l'analisi dettagliata dell'anatomia normale e della patologia. MDCT consente l'acquisizione di immagini sub-millimetriche ad altissima risoluzione e set di dati isotropici potenzialmente veri, che è importante nella produzione di immagini di buona qualità sulla riforma multiplanare e sulla valutazione volumetrica. Nello studio degli alveoli anoftalmici e del PESS, immagini di ricostruzione tridimensionale di alta qualità significano un'analisi accurata del tessuto molle orbitale senza la necessità di ulteriori acquisizioni TC su un piano diverso. In uno studio che confronta l'esposizione alle radiazioni tra MDCT e TC convenzionale nell'imaging del seno paranasale, Zammit-Maempel et al hanno dimostrato una riduzione dell'84% dell'esposizione alle radiazioni con MDCT, la dose di radiazioni di 9mGy era 54 volte inferiore alla dose soglia di 0,5-2 Gy per opacità del cristallino rilevabili26. Inoltre, poiché la copertura richiesta è inferiore nell'imaging delle prese anoftalmiche, possiamo aspettarci una dose ancora più piccola e più sicura di esposizione alle radiazioni. Ultimo ma non meno importante, lo scanner MDCT a 16 sezioni è più veloce dello scanner convenzionale, può ridurre il tempo dell'esame e ridurre al minimo gli artefatti da movimento.

Nonostante tutti i dati pubblicati, la fisiopatologia della PESS è rimasta poco chiara e la sua gestione è tutt'altro che soddisfacente. Stiamo progettando di rispondere ad alcune delle domande con prese anoftalmiche in 3 fasi:

1. Analisi anatomiche e radiologiche

   1. Con questo studio pilota stiamo cercando di identificare i cambiamenti volumetrici ei cambiamenti nei rapporti anatomici dei tessuti molli orbitari nelle orbite anoftalmiche confrontandoli con gli occhi controlaterali.
   2. Sebbene la risonanza magnetica fornisca un contrasto superiore dei tessuti molli, la TC fornisce comunque un migliore dettaglio dell'occhio, del tessuto molle orbitario e dell'orbita ossea, che è importante per la pianificazione chirurgica preoperatoria dell'impianto orbitale subperiosteo secondario27.

2. Bioingegneria e studio sugli animali (con le informazioni ottenute nella parte 1)

   1. Valuteremo l'utilità di MDCT in i. corretto dimensionamento dell'impianto orbitale primario nella prevenzione della PESS; e ii. dimensionamento corretto e posizionamento efficace dell'impianto orbitale secondario nel ripristino sia dei cambiamenti volumetrici che posizionali in PESS.
   2. Inoltre, con l'uso del software VGStudio MAX, potremmo essere in grado di offrire un impianto orbitale secondario personalizzato per una correzione ottimale della PESS.
3. Test clinici