Post Enucleation Socket Syndrome Study

Hensikt:

Primært mål:

Tredimensjonal volumetrisk vurdering av endringene i orbitalt bløtvev hos pasienter med post-enucleation socket syndrome, ved hjelp av den nye 16-slics multi-detektor computertomografiskanneren.

Bakgrunn:

Post-enucleation socket syndrome (PESS - enophthalmos, superior sulcus deformitet, ptosis eller øvre øyelokksretraksjon og nedre øyelokksslapphet1) er en velkjent senkomplikasjon ved enukleasjonskirurgi. Den underliggende patofysiologien er imidlertid ikke godt etablert. Det er spesielt fremtredende når det er utilstrekkelig utskifting av orbitalvolum eller sammentrekning av sokkelen.2

Superior sulcus deformitet (fig.1) manifesterer seg som et dypt spor eller mellomrom mellom øvre øyelokk og øvre orbitalkant. I en anmeldelse av Smerdon og Sutton var det den eneste signifikante faktoren relatert til dårlig kosmetisk tilfredshet.3 Det ble antydet at tap av orbitalvolum og avslapping av vev var årsakene.4

Med fremskritt i utviklingen av orbitale implantater, fikk de fleste pasienter implantaterstatning under enukleasjonsoperasjonen eller kort tid etter for å forbedre det kosmetiske resultatet. En undersøkelse blant medlemmer av American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery rapporterte at totalt 2779 primære orbitale implantater ble utført i løpet av et år.5

Et ideelt orbitalimplantat erstatter 70-80 % av volumet som er enukleert (~5ml, dvs. implantatstørrelse 20-22mm), mens okulærprotesen fyller resten (~2ml). Men spådommene om implantatstørrelse har vært relativt subjektive og unøyaktige. De påvirkes av faktorer som phtisis, konfigurasjon av banen, plassering av de ekstraokulære musklene, formen på implantatet, bruken av implantatdeformer og orbitalt fettvolum.6 I en retrospektiv studie av Kaltreider et al, ville 76 % av pasientene ha nytte av et større implantat og 63 % ville trenge en implantatstørrelse større enn 22 mm.7 Tvert imot, i en prospektiv studie av Custer og Trinkaus, var det ikke noe implantat av større enn 22mm var nødvendig.8 I begge studiene viste imidlertid pasienter med mindre volumetrisk erstatning signifikant mer alvorlig enoftalmus og overlegen sulcusdeformitet.

Ulike kirurgiske prosedyrer, for det meste ved sekundær volumforstørrelse 9-19, har blitt foreslått for å behandle superior sulcus deformitet og PESS. De kan kategoriseres i subperiosteale implantater på orbitalgulvet eller øyelokkimplantater.20 I tillegg til å fylle opp orbitalvolumet, produserer subperiosteale implantater oppover og fremover forskyvning av orbitalt innhold for å korrigere den overlegne sulcus-deformiteten. Kosmetisk forbedring med øyelokksimplantater eller fyllmateriale oppnås ved å tilføre bulk til det uthulede området under brynet og direkte over øvre øyelokk. Til tross for disse forble informasjonen om nøyaktig preoperativ volumetrisk vurdering av anoftalmiske sockets utilstrekkelig, noe som resulterte i sporadiske revisjoner av volumet utvidet.21

Konvensjonelle avbildningsstudier har blitt brukt for ulike okuloplastiske tilstander i mer enn to tiår. Ved å studere orbital anatomi og patologi har Nugent RA et al påvist endringer i den ekstraokulære muskelen (diameter og volum) hos pasienter med Graves' orbitopati med andre generasjons CT-skanner og funnet å korrelere godt med de kliniske funnene22. På området anoftalmiske stikkontakter har både computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi (MRI) bidratt til forståelsen av tilstanden. Ved bruk av høyoppløselig CT hadde Smith et al påvist utdyping av sulcus superior, sagging og retraksjon av superior muskelkompleks, distal elevasjon og retraksjon av inferior rectus og nedover og fremover omfordeling av orbitalfettet i 22 anoftalmiske sockets uten innsetting av orbitalimplantat. De hadde videre foreslått en roterende forskyvning av orbitalinnhold fra superior til posterior og fra posterior til inferior.23 I anoftalmiske sockets med orbitalt implantat, hadde Detorakis' gruppe brukt 2 mm kuttet MR-skanning for å demonstrere statistisk ubetydelig reduksjon i rektusmuskulaturvolum og ingen endring i orbitalt fettvolum hos 5 pasienter med enukleasjonskirurgi.24 Til tross for den innhentede informasjonen, var det flere ulemper: dårlig bildekvalitet for detaljert volumetrisk vurdering, økt strålingseksponering med separat skanning i aksiale og koronale plan, kontraindisert hos pasienter med metallisk fremmedlegemeskade, og lang eksponeringstid med mulig bevegelsesartefakter, 25 og ingen av undersøkelsene er oversatt til preoperativ volumetrisk vurdering for kirurgisk planlegging.

Multi-detektor CT (MDCT) er det nyeste fremskrittet innen CT-teknologi. Det gir uovertruffen kapasitet for detaljert analyse av normal anatomi og patologi. MDCT tillater svært høyoppløselig sub-millimeter bildeinnsamling, og potensielt ekte isotropiske datasett, noe som er viktig i produksjonen av bilder av god kvalitet på multi-planar reformering og volumetrisk vurdering. I studiet av anoftalmiske sockets og PESS, betyr høykvalitets tredimensjonale rekonstruksjonsbilder nøyaktig analyse av orbitalt bløtvev uten behov for ytterligere CT-innsamling i et annet plan. I en studie som sammenlignet strålingseksponering mellom MDCT og konvensjonell CT ved avbildning av paranasal sinus, har Zammit-Maempel et al vist en 84 % reduksjon i stråleeksponering med MDCT, stråledosen på 9mGy var 54 ganger mindre enn terskeldosen på 0,5-2Gy for detekterbare linseopaciteter26. Siden den nødvendige dekningen er mindre ved avbildning av anoftalmiske sockets, kan vi dessuten forvente en enda mindre og sikrere dose av strålingseksponering. Sist men ikke minst, 16-slics MDCT-skanneren er raskere enn konvensjonell skanner, den kan forkorte undersøkelsestiden og minimere bevegelsesartefakter.

Til tross for alle publiserte data, forble patofysiologien til PESS uklar og håndteringen av den er langt fra tilfredsstillende. Vi planlegger å svare på noen av spørsmålene med anoftalmiske stikkontakter i 3 trinn:

1. Anatomisk og radiologisk analyse

   1. Med denne pilotstudien prøver vi å identifisere de volumetriske endringene og endringene i anatomisk forhold til det orbitale bløtvevet i anoftalmiske sockets ved å sammenligne med kontralaterale øyne.
   2. Selv om MR gir overlegen bløtvevskontrast, gir CT fortsatt bedre detaljer i øyet, orbital bløtvev og benbane, noe som er viktig for preoperativ kirurgisk planlegging av sekundært sub-periostealt orbitalt implantat27.

2. Bioingeniør- og dyrestudier (med informasjonen innhentet i del 1)

   1. Vi vil vurdere nytten av MDCT i i. riktig dimensjonering av det primære orbitale implantatet for å forhindre PESS; og ii. riktig størrelse og effektiv plassering av sekundært orbitalt implantat for å gjenopprette både volumetriske og posisjonelle endringer i PESS.
   2. I tillegg, med bruk av VGStudio MAX-programvare, kan vi kanskje tilby tilpasset sekundært orbitalimplantat for optimal korreksjon av PESS.
3. Kliniske studier