Zlepšení řízení krevního tlaku u pacientů s diabetem (SCRIP-HTN)

Pozadí: Kardiovaskulární onemocnění (CVD) je hlavní příčinou úmrtnosti v Kanadě. Diabetes je silným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění a představuje 50–75 % úmrtí (1). Téměř polovina pacientů s diabetem má také hypertenzi. Nedávné důkazy naznačují, že kontrola krevního tlaku (BP) je pro prevenci komplikací diabetu důležitějším cílem než hladina glukózy v krvi, protože snížení TK snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění i renální dysfunkce (2-4). Navzdory tomu a doporučením národních doporučení je kontrola TK u jedinců s diabetem špatná [5-10]. Nedávno jsme provedli systematický přehled 43 studií (72 237 pacientů) a zjistili jsme, že pouze asi 40 % dosahuje léčebných cílů (11). To je pravděpodobně nadhodnocené, protože všechny studie používaly cíle BP vyšší než současná doporučení. Komunitní lékárníci a pokročilí zdravotní sestry (ANP) mají dobrou pozici, aby pomohli identifikovat a sledovat pacienty s diabetem a hypertenzí.

Cíl: Zjistit účinnost komunitního multidisciplinárního screeningového a intervenčního programu na kontrolu krevního tlaku u pacientů s diabetem.

Design a metody: Design: Subjekty budou randomizovány k intervenci lékárníka/ANP nebo obvyklé péči. Kritéria zařazení: Dospělí pacienti s diabetem s TK >130/80 mm Hg při 2 po sobě jdoucích návštěvách s odstupem 2 týdnů. Kritéria vyloučení: pacienti, kteří jsou institucionalizovaní nebo je nepravděpodobné/neschopní splnit následné návštěvy. Postupy: Pacienti budou přijímáni prostřednictvím: 1) komunitních lékáren (pacienti identifikovaní podle předpisu léků na cukrovku) a 2) doporučení prostřednictvím regionálního programu příjmu diabetu Capital Health. Pacienti budou telefonicky zváni k návštěvě lékárny. Při návštěvě č. 1 ANP dokončí anamnézu a fyzikální vyšetření (včetně krevního tlaku odebraného pomocí zařízení BPTru®, 6 měření provedených v odstupu 1 minuty v nedominantní paži, přičemž posledních 5 měření je zprůměrováno) (12). Lékárník zkontroluje anamnézu léků každého pacienta. Pokud jsou průměrné hodnoty >130/80 mm Hg, pacient bude pozván k návštěvě 2. kliniky za 2 týdny. Pokud jsou průměrné hodnoty TK z obou návštěv >130/80 mm Hg, bude pacient požádán o souhlas s účastí v randomizované studii. Intervenční skupina obdrží: kartu peněženky BP s diskusí o smyslu opatření BP, poradenství ke snížení rizika KVO, edukační brožuru o hypertenzi a doporučení svému lékaři primární péče k dalšímu posouzení/řízení. Výsledky TK budou poté faxem odeslány spolu s případnými doporučeními lékaři primární péče pacienta. Písemná doporučení od místních názorových vůdců budou použita k posílení nejnovějších pokynů pro hypertenzi. Sledování: Pacienti budou sledováni po 6 týdnech, aby se zajistilo, že si domluvili schůzku se svým lékařem a znovu změřili TK. TK bude měřen v 6týdenních intervalech (6., 12., 18. týden s faxováním výsledků TK a doporučení lékaři primární péče), s konečnou kontrolní návštěvou ve 24. týdnu. Obvyklá pečovatelská skupina obdrží: kartičku do peněženky BP se zaznamenanými měřeními TK, brožuru o diabetu, obecné rady ohledně diabetu poskytované ANP a obvyklou péči svého lékaře. Následná kontrola: Žádné plánované následné návštěvy. Jeden telefonát pacientovi proběhne po 12 týdnech, aby se zeptal na změny v řízení BP. Poslední kontrolní návštěva proběhne v týdnu 24, aby se přehodnotil TK a nabídl se pacientům intervenční program.

Hodnocení: Měření výsledku: Primárním cílovým parametrem je rozdíl ve změně systolického TK mezi intervenčními a obvyklými skupinami péče po 6 měsících. Sekundární cílové parametry budou zahrnovat: (1) změnu v antihypertenzní léčbě (nová medikace nebo zvýšení dávky), (2) % pacientů dosahujících cílové hodnoty TK <130/80 mm Hg a (3) % pacientů užívajících inhibitory ACE nebo antagonisty receptoru angiotensinu. Velikost vzorku: Velikost vzorku 85 pacientů na skupinu poskytne 90% sílu (za předpokladu standardní odchylky 20 mmHg a 2stranné alfa=0,05) k detekci rozdílu 10 mmHg v primárním koncovém bodě. Abychom zohlednili výpadky, zvýšíme tento počet na 110 pacientů na skupinu. Analýza: Demografické charakteristiky budou shrnuty pomocí procent pro kategoriální proměnné a mediány (interkvartilní rozmezí) pro spojité proměnné. Pro srovnání změny TK mezi intervencí a obvyklou péčí použijeme 2-výběrový nezávislý t-test. Význam studie: Léčba a kontrola hypertenze u lidí s diabetem je hlavním problémem veřejného zdraví a zlepšení detekce a kontroly hypertenze je hlavním cílem Canadian Hypertension Society. U této populace pacientů jsou naléhavě zapotřebí nové způsoby identifikace a léčby, aby bylo možné stanovit cíle.