Verbesserung des Blutdruckmanagements bei Patienten mit Diabetes (SCRIP-HTN)

Hintergrund: Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) sind die häufigste Todesursache in Kanada. Diabetes ist ein starker Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, der für 50–75 % der Todesfälle verantwortlich ist (1). Fast die Hälfte der Patienten mit Diabetes leidet auch an Bluthochdruck. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Kontrolle des Blutdrucks (BP) ein wichtigeres Ziel als der Blutzucker für die Prävention von Diabetes-Komplikationen ist, da die Senkung des Blutdrucks das Risiko sowohl von CVD als auch von Nierenfunktionsstörungen verringert (2-4). Trotz dessen und der Empfehlungen nationaler Leitlinien ist die Blutdruckkontrolle bei Personen mit Diabetes schlecht (5-10). Wir haben kürzlich eine systematische Überprüfung von 43 Studien (72.237 Patienten) durchgeführt und festgestellt, dass nur etwa 40 % die Behandlungsziele erreichen (11). Dies ist wahrscheinlich eine Überschätzung, da in allen Studien Blutdruckziele verwendet wurden, die höher waren als die aktuellen Empfehlungen. Community Pharmacists und Advanced Nurse Practitioners (ANP) sind gut positioniert, um bei der Identifizierung und Nachsorge von Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck zu helfen.

Ziel: Bestimmung der Wirksamkeit eines gemeinschaftsbasierten multidisziplinären Screening- und Interventionsprogramms zur Blutdruckkontrolle bei Patienten mit Diabetes.

Design und Methoden: Design: Die Probanden werden randomisiert der Apotheker-/ANP-Intervention oder der üblichen Versorgung zugeteilt. Einschlusskriterien: Erwachsene Patienten mit Diabetes mit einem Blutdruck von > 130/80 mm Hg bei 2 aufeinanderfolgenden Besuchen im Abstand von 2 Wochen. Ausschlusskriterien: Patienten, die institutionalisiert oder unwahrscheinlich/nicht in der Lage sind, Folgebesuche einzuhalten. Verfahren: Die Patienten werden rekrutiert über: 1) öffentliche Apotheken (Patienten, die durch Verschreibungen von Diabetes-Medikamenten identifiziert wurden) und 2) Überweisungen über das regionale Diabetesaufnahmeprogramm von Capital Health. Die Patienten werden telefonisch zu einer Apothekensprechstunde eingeladen. Bei Besuch Nr. 1 führt der ANP eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung durch (einschließlich eines mit dem BPTru®-Gerät gemessenen Blutdrucks, 6 Messungen im Abstand von 1 Minute im nicht dominanten Arm, wobei die letzten 5 Messungen gemittelt werden) (12). Der Apotheker wird die Medikationsgeschichte jedes Patienten überprüfen. Wenn die gemittelten Messwerte > 130/80 mm Hg sind, wird der Patient eingeladen, eine 2. Klinik in 2 Wochen zu besuchen. Wenn die durchschnittlichen Blutdruckwerte beider Besuche > 130/80 mm Hg betragen, wird der Patient um Zustimmung zur Teilnahme an der randomisierten Studie gebeten. Die Interventionsgruppe erhält: eine BP-Geldbörsenkarte mit Diskussion über die Bedeutung der BP-Maßnahmen, Beratung zur Reduzierung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine Informationsbroschüre zur Hypertonie und Überweisung an ihren Hausarzt zur weiteren Beurteilung/Behandlung. Die BD-Ergebnisse werden dann zusammen mit allen Empfehlungen an den Hausarzt des Patienten gefaxt. Schriftliche Empfehlungen von lokalen Meinungsführern werden verwendet, um die neuesten Hypertonie-Richtlinien zu untermauern. Nachsorge: Die Patienten werden nach 6 Wochen nachuntersucht, um sicherzustellen, dass sie einen Termin mit ihrem Arzt vereinbart haben, und um den Blutdruck erneut zu messen. Der Blutdruck wird in 6-wöchigen Intervallen gemessen (Woche 6, 12, 18 mit Faxversand der Blutdruckergebnisse und Empfehlungen an den Hausarzt), mit einem letzten Nachsorgebesuch in Woche 24. Die übliche Pflegegruppe erhält: BP-Wallet-Karte mit aufgezeichneten BD-Messwerten, eine Broschüre über Diabetes, allgemeine Diabetesberatung durch ANP und übliche Versorgung durch ihren Arzt. Nachsorge: Keine geplanten Nachsorgebesuche. Nach 12 Wochen erfolgt ein Telefonanruf mit dem Patienten, um sich nach Änderungen des BD-Managements zu erkundigen. In Woche 24 findet eine letzte Nachuntersuchung statt, um den Blutdruck neu zu bewerten und den Patienten das Interventionsprogramm anzubieten.

Bewertung: Ergebnismaße: Der primäre Endpunkt ist der Unterschied in der Veränderung des systolischen Blutdrucks zwischen Interventions- und Normalversorgungsgruppen nach 6 Monaten. Zu den sekundären Endpunkten gehören: (1) Änderung der antihypertensiven Therapie (neue Medikation oder Dosiserhöhung), (2) % der Patienten, die den Blutdruckzielwert von < 130/80 mmHg erreichen, und (3) % der Patienten, die ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten verwenden. Stichprobengröße: Eine Stichprobengröße von 85 Patienten pro Gruppe ergibt eine Aussagekraft von 90 % (bei einer Standardabweichung von 20 mmHg und einem zweiseitigen Alpha = 0,05), um einen Unterschied von 10 mmHg beim primären Endpunkt zu erkennen. Um Drop-outs zu berücksichtigen, werden wir diese Zahl auf 110 Patienten pro Gruppe erhöhen. Analyse: Demografische Merkmale werden mit Prozentangaben für kategoriale Variablen und Medianwerten (Quartilsabstand) für kontinuierliche Variablen zusammengefasst. Um die Änderung des Blutdrucks zwischen Intervention und üblicher Behandlung zu vergleichen, verwenden wir einen unabhängigen t-Test mit zwei Stichproben. Bedeutung der Studie: Die Behandlung und Kontrolle von Bluthochdruck bei Menschen mit Diabetes ist ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit, und die Verbesserung der Erkennung und Kontrolle von Bluthochdruck ist ein Hauptziel der Canadian Hypertension Society. Bei dieser Patientenpopulation werden dringend neue Wege zur Identifizierung und Behandlung von Zielvorgaben für Leitlinien benötigt.