Forbedring av blodtrykksbehandling hos pasienter med diabetes (SCRIP-HTN)

Bakgrunn: Kardiovaskulær sykdom (CVD) er den ledende dødsårsaken i Canada. Diabetes er en sterk risikofaktor for hjerte- og karsykdommer, og står for 50–75 % av dødsfallene (1). Nesten halvparten av pasienter med diabetes har også hypertensjon. Nyere bevis tyder på at blodtrykkskontroll (BP) er et viktigere mål enn blodsukker for å forebygge komplikasjoner av diabetes, fordi reduksjon av BP reduserer risikoen for både CVD og nyredysfunksjon (2-4). Til tross for dette, og anbefalinger fra nasjonale retningslinjer, er BP-kontroll hos personer med diabetes dårlig (5-10). Vi utførte nylig en systematisk gjennomgang av 43 studier, (72 237 pasienter), og observerte at bare rundt 40 % oppnår behandlingsmål (11). Dette er sannsynligvis en overestimering, ettersom alle studier brukte BP-mål høyere enn gjeldende anbefalinger. Samfunnsfarmasøyter og avanserte sykepleiere (ANP) er godt posisjonert for å hjelpe til med å identifisere og følge opp pasienter med diabetes og hypertensjon.

Mål: Å bestemme effekten av et fellesskapsbasert tverrfaglig screening og intervensjonsprogram for blodtrykkskontroll hos pasienter med diabetes.

Design og metoder: Design: Forsøkspersonene vil bli randomisert til farmasøyt/ANP-intervensjon eller vanlig behandling. Inklusjonskriterier: Voksne pasienter med diabetes med et BP på >130/80 mm Hg ved 2 påfølgende besøk med 2 ukers mellomrom. Eksklusjonskriterier: pasienter som er institusjonaliserte eller usannsynlig/ikke i stand til å overholde oppfølgingsbesøk. Prosedyrer: Pasienter vil bli rekruttert via: 1) lokale apotek (pasienter identifisert av resepter på diabetesmedisiner), og 2) henvisninger via Capital Health Regional Diabetes Intake Program. Pasienter vil bli invitert på telefon til å delta på en apotekklinikk. Ved besøk nr. 1 vil ANP fullføre en historikk og en fysisk undersøkelse (inkludert et blodtrykk tatt med BPTru®-enheten, 6 avlesninger utført med 1 minutts mellomrom i den ikke-dominante armen, med gjennomsnitt av de siste 5 målingene) (12). Farmasøyten vil gjennomgå hver pasients medisinhistorie. Hvis de gjennomsnittlige avlesningene er >130/80 mm Hg, vil pasienten bli invitert til en 2. klinikk om 2 uker. Hvis gjennomsnittlig blodtrykk fra begge besøkene er >130/80 mm Hg, vil pasienten bli kontaktet for samtykke til å delta i den randomiserte studien. Intervensjonsgruppen mottar: et BP-lommebokkort med diskusjon om betydningen av BP-tiltakene, rådgivning om kardiovaskulær risikoreduksjon, en brosjyre om hypertensjon og henvisning til primærlegen for videre vurdering/behandling. BP-resultatene vil deretter bli fakset sammen med eventuelle anbefalinger til pasientens primærlege. Skriftlige anbefalinger fra lokale opinionsledere vil bli brukt for å forsterke de nyeste retningslinjene for hypertensjon. Oppfølging: Pasienter vil bli fulgt opp etter 6 uker for å sikre at de har avtalt time med legen sin og for å måle blodtrykket på nytt. BP vil bli målt med 6-ukers intervaller (uke 6, 12, 18 med faksing av BP-resultater og anbefalinger til primærlegen), med et siste oppfølgingsbesøk i uke 24. Vanlig omsorgsgruppe mottar: BP-lommebokkort med registrerte BP-mål, en brosjyre om diabetes, generelle diabetesråd gitt av ANP og vanlig behandling av legen deres. Oppfølging: Ingen planlagte oppfølgingsbesøk. En telefonsamtale til pasienten vil finne sted etter 12 uker for å spørre om endringer i BP-behandlingen. Et siste oppfølgingsbesøk vil finne sted i uke 24 for å revurdere BP og tilby pasientene intervensjonsprogrammet.

Evaluering: Utfallsmål: Det primære endepunktet er forskjellen i endring i systolisk BP mellom intervensjons- og vanlige omsorgsgrupper ved 6 måneder. Sekundære endepunkter vil inkludere: (1) endring i antihypertensiv behandling (ny medisin eller doseøkning), (2) % pasienter som oppnår BP-mål på <130/80 mm Hg, og (3) % pasienter som bruker ACE-hemmere eller angiotensinreseptorantagonister. Prøvestørrelse: En prøvestørrelse på 85 pasienter per gruppe vil gi 90 % kraft (forutsatt et standardavvik på 20 mmHg og 2-sidig alfa=0,05) for å oppdage en 10 mmHg forskjell i det primære endepunktet. For å ta høyde for frafall vil vi øke dette til 110 pasienter per gruppe. Analyse: Demografiske kjennetegn vil bli oppsummert ved hjelp av prosenter for kategoriske variabler og medianer (interkvartilområde) for kontinuerlige variabler. For å sammenligne endringen i BP mellom intervensjon og vanlig omsorg, vil vi bruke en 2-utvalgs uavhengig t-test. Studiens betydning: Behandling og kontroll av hypertensjon hos personer med diabetes er et stort folkehelseproblem, og bedre påvisning og kontroll av hypertensjon er et hovedmål for Canadian Hypertension Society. Nye måter for identifikasjon og behandling for å veilede mål i denne pasientpopulasjonen er påtrengende nødvendig.