Migliorare la gestione della pressione arteriosa nei pazienti con diabete (SCRIP-HTN)

Contesto: le malattie cardiovascolari (CVD) sono la principale causa di mortalità in Canada. Il diabete è un forte fattore di rischio per CVD, rappresentando il 50% -75% dei decessi (1). Quasi la metà dei pazienti con diabete soffre anche di ipertensione. Prove recenti suggeriscono che il controllo della pressione arteriosa (BP) è un obiettivo più importante della glicemia per la prevenzione delle complicanze del diabete, poiché la riduzione della pressione arteriosa riduce i rischi sia di CVD che di disfunzione renale (2-4). Nonostante ciò e le raccomandazioni delle linee guida nazionali, il controllo della pressione arteriosa nei soggetti con diabete è scarso (5-10). Recentemente abbiamo eseguito una revisione sistematica di 43 studi (72.237 pazienti) e abbiamo osservato che solo il 40% circa raggiunge gli obiettivi del trattamento (11). Si tratta probabilmente di una sovrastima, poiché tutti gli studi hanno utilizzato target pressori superiori alle attuali raccomandazioni. I farmacisti di comunità e gli infermieri avanzati (ANP) sono ben posizionati per aiutare a identificare e seguire i pazienti con diabete e ipertensione.

Obiettivo: Determinare l'efficacia di uno screening multidisciplinare basato sulla comunità e di un programma di intervento sul controllo della pressione arteriosa nei pazienti con diabete.

Design e metodi: Design: i soggetti saranno randomizzati all'intervento del farmacista/ANP o alle cure abituali. Criteri di inclusione: pazienti adulti con diabete con una pressione arteriosa >130/80 mm Hg in 2 visite consecutive a distanza di 2 settimane. Criteri di esclusione: pazienti istituzionalizzati o improbabili/incapaci di rispettare le visite di follow-up. Procedure: i pazienti verranno reclutati tramite: 1) farmacie comunitarie (pazienti identificati dalle prescrizioni di farmaci per il diabete) e 2) segnalazioni tramite il programma di assunzione del diabete regionale di Capital Health. I pazienti saranno invitati telefonicamente a frequentare una clinica in farmacia. Alla visita n. 1, l'ANP completerà un'anamnesi e un esame fisico (inclusa una PA rilevata utilizzando il dispositivo BPTru®, 6 letture eseguite a distanza di 1 minuto nel braccio non dominante, con la media delle ultime 5 letture) (12). Il farmacista esaminerà la storia medica di ogni paziente. Se le letture medie sono >130/80 mm Hg, il paziente sarà invitato a frequentare una seconda clinica in 2 settimane. Se i BP medi di entrambe le visite sono> 130/80 mm Hg, il paziente verrà avvicinato per il consenso a partecipare allo studio randomizzato. Il gruppo di intervento riceve: una scheda portafoglio BP con discussione sul significato delle misure BP, consulenza sulla riduzione del rischio CVD, un opuscolo informativo sull'ipertensione e rinvio al proprio medico di base per un'ulteriore valutazione/gestione. I risultati della BP verranno quindi inviati via fax insieme a eventuali raccomandazioni al medico di base del paziente. Le raccomandazioni scritte degli opinion leader locali verranno utilizzate per rafforzare le ultime linee guida sull'ipertensione. Follow-up: i pazienti verranno seguiti a 6 settimane per assicurarsi di aver preso un appuntamento con il proprio medico e per rimisurare la pressione arteriosa. La pressione arteriosa verrà misurata a intervalli di 6 settimane (settimana 6, 12, 18 con invio via fax dei risultati della pressione arteriosa e raccomandazioni al medico di base), con una visita di follow-up finale alla settimana 24. Il gruppo di assistenza abituale riceve: carta portafoglio BP con misurazioni BP registrate, un opuscolo sul diabete, consigli generali sul diabete forniti dall'ANP e cure abituali dal proprio medico. Follow-up: nessuna visita di follow-up programmata. Una telefonata al paziente avverrà a 12 settimane per informarsi sulle modifiche alla gestione della pressione arteriosa. Una visita di follow-up finale avverrà alla settimana 24 per rivalutare la pressione arteriosa e offrire ai pazienti il ​​programma di intervento.

Valutazione: misure di esito: l'endpoint primario è la differenza nella variazione della pressione sistolica tra i gruppi di intervento e quelli di assistenza abituale a 6 mesi. Gli endpoint secondari includeranno: (1) modifica della terapia antipertensiva (nuovo farmaco o aumento del dosaggio), (2) % di pazienti che raggiungono target pressori <130/80 mm Hg e (3) % di pazienti che utilizzano ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell'angiotensina. Dimensione del campione: una dimensione del campione di 85 pazienti per gruppo fornirà il 90% di potenza (assumendo una deviazione standard di 20 mmHg e alfa a 2 code=0,05) per rilevare una differenza di 10 mmHg nell'endpoint primario. Per tenere conto degli abbandoni, aumenteremo questo numero a 110 pazienti per gruppo. Analisi: le caratteristiche demografiche saranno riassunte utilizzando percentuali per variabili categoriali e mediane (intervallo interquartile) per variabili continue. Per confrontare la variazione della pressione arteriosa tra l'intervento e le cure abituali, utilizzeremo un t-test indipendente a 2 campioni. Significato dello studio: il trattamento e il controllo dell'ipertensione nelle persone con diabete è un importante problema di salute pubblica e il miglioramento del rilevamento e del controllo dell'ipertensione è uno degli obiettivi principali della Canadian Hypertension Society. Sono urgentemente necessari nuovi modi di identificazione e trattamento per orientare gli obiettivi in ​​questa popolazione di pazienti.