Förbättring av blodtryckshanteringen hos patienter med diabetes (SCRIP-HTN)

Bakgrund: Kardiovaskulär sjukdom (CVD) är den vanligaste dödsorsaken i Kanada. Diabetes är en stark riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och står för 50-75 % av dödsfallen (1). Nästan hälften av patienterna med diabetes har också högt blodtryck. Nya bevis tyder på att blodtryckskontroll (BP) är ett viktigare mål än blodsocker för att förebygga komplikationer av diabetes, eftersom en minskning av blodtrycket minskar riskerna för både hjärt-kärlsjukdom och njurdysfunktion (2-4). Trots detta, och rekommendationer från nationella riktlinjer, är BP-kontrollen hos individer med diabetes dålig (5-10). Vi gjorde nyligen en systematisk genomgång av 43 studier (72 237 patienter) och observerade att endast cirka 40 % uppnår behandlingsmålen (11). Detta är sannolikt en överskattning, eftersom alla studier använde BP-mål högre än nuvarande rekommendationer. Lokala farmaceuter och avancerade sjuksköterskor (ANP) är väl positionerade för att hjälpa till att identifiera och följa upp patienter med diabetes och högt blodtryck.

Mål: Att fastställa effektiviteten av ett samhällsbaserat multidisciplinärt screening- och interventionsprogram för blodtryckskontroll hos patienter med diabetes.

Design och metoder: Design: Försökspersoner kommer att randomiseras till farmaceut/ANP-intervention eller vanlig vård. Inklusionskriterier: Vuxna patienter med diabetes med ett blodtryck på >130/80 mm Hg vid 2 på varandra följande besök med 2 veckors mellanrum. Uteslutningskriterier: patienter som är institutionaliserade eller osannolikt/inte kan följa uppföljningsbesök. Tillvägagångssätt: Patienter kommer att rekryteras via: 1) lokala apotek (patienter som identifierats av diabetesläkemedelsrecept), och 2) remisser via Capital Health Regional Diabetes Intake Program. Patienter kommer att bjudas in per telefon för att besöka en klinik på apoteket. Vid besök #1 kommer ANP att slutföra en historia och en fysisk undersökning (inklusive ett blodtryck taget med BPTru®-enheten, 6 avläsningar utförda med 1 minuts mellanrum i den icke-dominanta armen, med ett genomsnitt av de senaste 5 avläsningarna) (12). Apotekaren kommer att granska varje patients medicinhistorik. Om medelvärdena är >130/80 mm Hg kommer patienten att bjudas in till en 2:a klinik om 2 veckor. Om det genomsnittliga blodtrycket från båda besöken är >130/80 mm Hg, kommer patienten att kontaktas för samtycke att delta i den randomiserade studien. Interventionsgruppen får: ett BP-plånbokskort med diskussion om innebörden av BP-åtgärderna, rådgivning om riskreducering av hjärt-kärlsjukdomar, en broschyr om högt blodtryck och remiss till sin primärvårdsläkare för vidare bedömning/hantering. BP-resultaten faxas sedan tillsammans med eventuella rekommendationer till patientens primärvårdsläkare. Skriftliga rekommendationer från lokala opinionsbildare kommer att användas för att förstärka de senaste riktlinjerna för hypertoni. Uppföljning: Patienterna kommer att följas upp efter 6 veckor för att säkerställa att de har bokat en tid hos sin läkare och för att mäta blodtrycket igen. BP kommer att mätas med 6-veckors intervall (Vecka 6, 12, 18 med fax av BP-resultat och rekommendationer till primärvårdsläkaren), med ett sista uppföljningsbesök vecka 24. Vanlig vårdgrupp får: BP-plånbokskort med registrerade BP-mått, en broschyr om diabetes, allmänna diabetesråd från ANP och vanlig vård av sin läkare. Uppföljning: Inga schemalagda uppföljningsbesök. Ett telefonsamtal till patienten kommer att ske vid 12 veckor för att fråga om ändringar i BP-hanteringen. Ett sista uppföljningsbesök kommer att ske vecka 24 för att omvärdera blodtrycket och erbjuda patienterna interventionsprogrammet.

Utvärdering: Resultatmått: Det primära effektmåttet är skillnaden i förändring i systoliskt blodtryck mellan interventions- och vanliga vårdgrupper efter 6 månader. Sekundära effektmått kommer att inkludera: (1) förändring av blodtryckssänkande behandling (ny medicin eller dosökning), (2) % patienter som uppnår ett blodtrycksmål på <130/80 mm Hg och (3) % patienter som använder ACE-hämmare eller angiotensinreceptorantagonister. Provstorlek: En provstorlek på 85 patienter per grupp ger 90 % effekt (förutsatt en standardavvikelse på 20 mmHg och 2-sidig alfa=0,05) för att detektera en 10 mmHg skillnad i den primära endpointen. För att ta hänsyn till avhopp kommer vi att öka detta till 110 patienter per grupp. Analys: Demografiska egenskaper kommer att sammanfattas med hjälp av procentsatser för kategoriska variabler och medianer (interkvartilintervall) för kontinuerliga variabler. För att jämföra förändringen i BP mellan intervention och vanlig vård kommer vi att använda ett 2-prov oberoende t-test. Studiens betydelse: Behandling och kontroll av hypertoni hos personer med diabetes är ett stort folkhälsoproblem, och förbättrad upptäckt och kontroll av hypertoni är ett viktigt mål för Canadian Hypertension Society. Nya sätt att identifiera och behandla för att vägleda mål i denna patientpopulation behövs akut.