Obvaz: Frekvence výměny a hodnocení krytí katétru impregnovaného antiseptickými prostředky u pacientů na JIP (DRESSING)

Centrální žilní katétry (CVC) jsou často vyžadovány pro péči o pacienty přijaté na jednotku intenzivní péče (JIP) a jsou nyní v moderní lékařské praxi nepostradatelné. Ve Spojených státech se odhaduje, že na JIP se každý rok vyskytne 15 milionů dní CVC a že se každý rok vyskytne přibližně 80 000 infekcí krevního řečiště souvisejících s CVC [2]. Údaje ze systému NNIS ukazují, že přibližně 40 % BSI je spojeno s CVC na JIP. Tato definice však zahrnuje BSI související s CVC (CRBSI) a primární BSI. V jiných multicentrických průzkumech jsou primární BSI hlavní příčinou BSI (30–35 %), následují CRBSI (20–30 %) a BSI pocházející z pneumonie (20 %).

Úmrtnost CRBSI, kterou lze přičíst, zůstává diskutována. Pohybuje se od žádného zvýšení úmrtnosti v některých studiích až po přičitatelnou úmrtnost 35 % v jiných. Ve studiích upravujících závažnost onemocnění se přiřaditelná úmrtnost pohybovala mezi 0 a 11,5 %. Nadměrná délka pobytu na JIP se odhaduje na 9–12 dní.

Náklady na CRBSI jsou proto značné a je třeba vyvinout úsilí ke snížení výskytu těchto infekcí. Několik publikací navrhlo, že by mělo být současně implementováno více strategií. Kromě zásadního významu vzdělávání zaměstnanců přináší technologie nové materiály, které by mohly snížit riziko CRBSI. Několik studií prokázalo, že antimikrobiálně nebo antisepticky impregnované CVC mohou snížit CRBSI na JIP. Kromě toho analýza nákladů a přínosů naznačila, že použití impregnovaných CVC bylo přínosné

Nedávná doporučení CDC pro prevenci infekcí souvisejících s intravaskulárním katetrem doporučují použití antimikrobiálně nebo antiseptikem impregnovaných CVC u pacientů, u nichž se očekává, že CVC zůstanou na místě déle než 5 dní, a na JIP, kde míra CRBSI zůstává nad referenční hodnotou. sazby, a to i přes zavedení komplexní strategie. Toto omezené doporučené použití se vysvětluje obavou ze vzniku rezistence, rizikem nepříznivých účinků a náklady na tyto materiály.

Míry CRBSI ve Francii by mohly být nižší než míry pozorované ve Spojených státech. Údaje ze dvou monitorovacích sítí ukazují, že četnost CRBSI se pohybuje mezi 1 a 2 CRBSI na 1000 CVC dní. Vzhledem k těmto nízkým hodnotám není jasné, zda by antimikrobiální nebo antiseptické impregnované CVC byly nákladově efektivní.

Vzhledem k tomu, že většina organismů odpovědných za CRBSI pochází z místa inzerce v krátkodobé CVC, existovalo zdůvodnění pokusit se snížit bakteriální kolonizaci v místě kožní inzerce. Mezi další nové materiály ve vývoji byla navržena houba impregnovaná chlorhexidinem (Biopatch TM), která se umístí na místo zavedení katétru. V prospektivní, kontrolované, bicentrické, randomizované, nezaslepené studii byly výměny krytí každý druhý den (kontrolní skupina) porovnávány s výměnami krytí každých 7 dní pomocí Biopatch (Biopatch group) (Maki a kol., ICAAC 2000). 1 401 linií (buď CVC, periferní arteriální katétry nebo pulmonální arteriální katétry) bylo zahrnuto u 589 pacientů. Obě skupiny pacientů byly srovnatelné. Použitím modelů proporcionálního rizika byla kolonizace CVC i CRBSI významně snížena ve skupině Biopatch, z 29 % na 16 % (HR, 0,62) pro kolonizaci katétru a z 3,3 % na 1,2 % (HR, 0,38) pro CRBSI.

Tato studie prokázala významné snížení CRBSI pomocí Biopatch. Vzhledem k výsledkům prezentovaným na zasedáních ICAAC však existují určité obavy ohledně platnosti ochranného účinku Biopatch.

Za prvé, intervenční skupina spojila Biopatch a prodloužení doby mezi výměnami obvazu ze 2 na 7 dní. Předběžné údaje od pacientů s rakovinou naznačují, že doba mezi výměnami obvazu by mohla být prodloužena. V randomizované studii Benhamou et al nedávno porovnávali 4denní až 15denní frekvenci výměny katétru u dětí podstupujících chemoterapii. Ukázali, že výskyt kožních kultur (27 vs 23 %) a infekcí krevního řečiště (11 vs 13 %) se mezi 4denní a 15denní skupinou neliší. Není proto jasné, že snížení CRBSI pozorované ve skupině Biopatch bylo způsobeno pouze Biopatch.

Za druhé, kontrolní skupina v Makiho studii nepoužila „placebo“, tj. houbu nenapuštěnou chlorhexidinem. Studie proto nebyla pro personál JIP zaslepena. Důrazně se doporučuje denně vyšetřovat místo zavedení katétru na místní zánětlivé příznaky. Biopatch brání sledování místa zavedení s potenciálem podcenění příznaků lokální infekce u těchto pacientů. Je možné, že každodenní vyšetření místa zavedení v kontrolní skupině povede k častějšímu odstranění CVC u těchto pacientů s potenciálem vyšší míry kolonizace. Kromě toho, pokud studie není zaslepená, je pro validitu výsledků užitečné, aby skupina vyšetřovatelů, zaslepená vůči randomizované skupině, zkontrolovala lékařskou tabulku za účelem klasifikace katetrizační infekce.

Za třetí, míra CRBSI byla v kontrolní skupině poměrně vysoká (4,45 na 1 000 dní linky). Není jisté, že přínos Biopatch bude stejný na JIP s nižším výskytem CRBSI.

Cílem této studie je proto vyhodnotit vliv Biopatch a vliv výměny obvazu (každých 3 nebo 7 dní) na snížení infekce CVC