Forbinding: Hyppighet av endring og evaluering av en antiseptisk impregnert kateterforbinding hos ICU-pasienter (DRESSING)

Sentrale venekatetre (CVC) er ofte nødvendig for pleie av pasienter innlagt på intensivavdelingen (ICU), og er nå uunnværlige i moderne medisinsk praksis. I USA anslås det at 15 millioner CVC-dager forekommer hvert år på intensivavdelingen, og at omtrent 80 000 CVC-assosierte blodstrømsinfeksjoner (BSI) forekommer hvert år [2]. Data fra NNIS-systemet indikerer at omtrent 40 % av BSI-ene er assosiert med en CVC på intensivavdelingen. Denne definisjonen inkluderer imidlertid CVC-relaterte BSI-er (CRBSI-er) og primære BSI-er. I andre multisenterundersøkelser er primære BSI-er den viktigste årsaken til BSI-er (30-35 %), etterfulgt av CRBSI-er (20-30 %) og BSI-er som stammer fra lungebetennelse (20 %).

Den tilskrivbare dødeligheten til CRBSI-er er fortsatt diskutert. Det varierer fra ingen økning i dødelighet i noen studier, opp til en tilskrivbar dødelighet på 35 % i andre. I studier som justerer for alvorlighetsgraden av sykdommen, varierte dødeligheten mellom 0 og 11,5 %. Den overskytende ICU-oppholdet er beregnet til 9-12 dager.

Kostnaden for CRBSI er derfor betydelig, og det kreves innsats for å redusere forekomsten av disse infeksjonene. Flere publikasjoner foreslo at flere strategier bør implementeres samtidig. Foruten den kritiske betydningen av personalutdanning, bringer teknologien nye materialer som kan redusere risikoen for CRBSI. Flere studier har vist at antimikrobiell- eller antiseptisk-impregnerte CVC-er kan redusere CRBSI-er i intensivavdelingen. Videre har kostnad-nytte-analyser antydet at bruk av impregnerte CVC-er var fordelaktig

De nylige CDC-retningslinjene for forebygging av intravaskulære kateterrelaterte infeksjoner anbefaler bruk av antimikrobielle eller antiseptiske impregnerte CVCer hos pasienter hvis CVC forventes å forbli på plass i mer enn 5 dager, og på intensivavdelinger der CRBSI-frekvensen forblir over referansen. priser, til tross for implementering av en omfattende strategi. Denne begrensede anbefalte bruken forklares av bekymringen for utvikling av resistens, risikoen for uønskede effekter og kostnadene ved disse materialene.

CRBSI-ratene i Frankrike kan være lavere enn de som er observert i USA. Data fra to overvåkingsnettverk indikerer at CRBSI-frekvensen varierer mellom 1 og 2 CRBSI per 1000 CVC-dager. Gitt disse lave frekvensene, er det ikke klart at antimikrobiell- eller antiseptisk-impregnerte CVC-er vil være kostnadseffektive.

Siden de fleste organismer som er ansvarlige for CRBSI stammer fra innsettingssted i kortvarig CVC, var det en begrunnelse for å prøve å redusere bakteriell kolonisering ved kutan innsettingssted. Blant de andre nye materialene som er under utvikling, er det foreslått en klorheksidinimpregnert svamp (Biopatch TM), som skal plasseres over kateterinnføringsstedet. I en prospektiv, kontrollert, tosenter, randomisert, ikke-blind studie, ble bandasjeskift annenhver dag (kontrollgruppe) sammenlignet med bandasjeskift hver 7. dag med Biopatch (Biopatch-gruppe) (Maki og al., ICAAC 2000). 1401 linjer (enten CVCer, perifere arteriekatetre eller pulmonale arteriekatetre) ble inkludert i 589 pasienter. Begge pasientgruppene var sammenlignbare. Ved bruk av proporsjonale faremodeller ble både CVC-kolonisering og CRBSI betydelig redusert i Biopatch-gruppen, fra 29 % til 16 % (HR, 0,62) for kateterkolonisering, og fra 3,3 % til 1,2 % (HR, 0,38) for CRBSI.

Denne studien viste en betydelig reduksjon av CRBSI ved bruk av Biopatch. Gitt resultatene presentert på ICAAC-sesjonene, er det imidlertid en viss bekymring for gyldigheten av den beskyttende effekten til Biopatch.

For det første assosierte intervensjonsgruppen Biopatch og utvidelse av tiden mellom bandasjebytte, fra 2 til 7 dager. Foreløpige data fra kreftpasienter tyder på at tiden mellom bandasjeskift kan forlenges. I en randomisert studie har Benhamou et al nylig sammenlignet en 4-dagers til en 15-dagers kateter-forbindingsbyttefrekvens hos barn som gjennomgår kjemoterapi. De har vist at hudkulturer (27 vs 23%) og blodstrøminfeksjoner (11 vs 13%) ikke er forskjellige mellom 4-dagers og 15-dagers gruppene. Det er derfor uklart at reduksjonen av CRBSI observert i Biopatch-gruppen kun skyldtes Biopatch.

For det andre brukte kontrollgruppen i Makis studie ikke en "placebo", dvs. en svamp som ikke var impregnert med klorheksidin. Studien ble derfor ikke blindet for intensivavdelingen. Det anbefales sterkt å undersøke kateterinnføringsstedet daglig for lokale inflammatoriske tegn. Biopatch hindrer å overvåke innsettingsstedet, med en mulighet for undervurdering av lokale infeksjonstegn hos disse pasientene. Det er mulig at daglig undersøkelse av innsettingsstedet i kontrollgruppen vil føre til å fjerne CVC hyppigere hos disse pasientene, med et potensial for høyere koloniseringshastighet. I tillegg, hvis en studie ikke er blindet, er det nyttig for validiteten til resultatene at en gruppe etterforskere, blindet for den randomiserte gruppen, gjennomgår det medisinske diagrammet for å klassifisere kateterinfeksjon.

For det tredje, frekvensen hvis CRBSI var ganske høy i kontrollgruppen (4,45 per 1000 linjedager). Det er ikke sikkert at fordelen med Biopatch vil være den samme på intensivavdelinger med lavere forekomst av CRBSI.

Målet med denne studien er derfor å evaluere effekten av Biopatch, og effekten av bandasjeskift (hver 3. eller 7. dag) på reduksjonen av CVC-infeksjon