Opatrunki: Częstotliwość zmian i ocena opatrunków do cewników nasączonych środkami antyseptycznymi u pacjentów OIOM (DRESSING)

Cewniki do żył centralnych (CVC) są często niezbędne w opiece nad pacjentem przyjętym na oddział intensywnej terapii (OIOM), a obecnie są nieodzowne we współczesnej praktyce lekarskiej. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych każdego roku na OIOM przypada 15 milionów dni z CVC i około 80 000 zakażeń krwi związanych z CVC (BSI) [2]. Dane z systemu NNIS wskazują, że około 40% BSI jest związanych z CVC na OIT. Ta definicja obejmuje jednak BSI związane z CVC (CRBSI) i podstawowe BSI. W innych badaniach wieloośrodkowych pierwotne BSI są główną przyczyną BSI (30-35%), następnie CRBSI (20-30%) i BSI wywodzące się z zapalenia płuc (20%).

Przypisana śmiertelność CRBSI pozostaje przedmiotem dyskusji. Waha się on od braku wzrostu śmiertelności w niektórych badaniach do przypisywanej śmiertelności 35% w innych. W badaniach dostosowanych do ciężkości choroby przypisywana śmiertelność wahała się od 0 do 11,5%. Nadmiar czasu pobytu na OIT szacuje się na 9-12 dni.

Koszt CRBSI jest zatem znaczny i konieczne są wysiłki w celu zmniejszenia częstości występowania tych infekcji. W kilku publikacjach sugerowano jednoczesne wdrażanie wielu strategii. Oprócz krytycznego znaczenia edukacji personelu, technologia przynosi nowe materiały, które mogą zmniejszyć ryzyko CRBSI. W kilku badaniach wykazano, że CVC impregnowane środkami przeciwdrobnoustrojowymi lub antyseptycznymi mogą zmniejszać liczbę CRBSI na oddziałach intensywnej terapii. Ponadto analiza kosztów i korzyści sugeruje, że zastosowanie impregnowanych CVC było korzystne

Najnowsze wytyczne CDC dotyczące zapobiegania zakażeniom wewnątrznaczyniowym związanym z cewnikiem wewnątrznaczyniowym zalecają stosowanie CVC nasączonych środkami przeciwbakteryjnymi lub antyseptycznymi u pacjentów, u których oczekuje się, że CVC pozostanie na miejscu przez ponad 5 dni, oraz na oddziałach intensywnej terapii, gdzie wskaźnik CRBSI pozostaje powyżej wartości odniesienia stawek, pomimo wdrożenia kompleksowej strategii. To ograniczone zalecane stosowanie tłumaczy się obawą o pojawienie się odporności, ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych oraz kosztami tych materiałów.

Wskaźniki CRBSI we Francji mogą być niższe niż obserwowane w Stanach Zjednoczonych. Dane z dwóch sieci nadzoru wskazują, że wskaźniki CRBSI wahają się od 1 do 2 CRBSI na 1000 dni CVC. Biorąc pod uwagę te niskie wskaźniki, nie jest jasne, czy CVC impregnowane środkami przeciwbakteryjnymi lub antyseptycznymi byłyby opłacalne.

Ponieważ większość organizmów odpowiedzialnych za CRBSI pochodzi z miejsca wkłucia w krótkoterminowym CVC, istniała przesłanka do podjęcia próby zmniejszenia kolonizacji bakteryjnej w skórnym miejscu wkłucia. Wśród innych opracowywanych nowych materiałów zaproponowano gąbkę nasączoną chlorheksydyną (Biopatch TM), którą należy umieścić w miejscu wprowadzenia cewnika. W prospektywnym, kontrolowanym, dwuośrodkowym, randomizowanym badaniu bez ślepej próby zmiany opatrunków co drugi dzień (grupa kontrolna) porównywano ze zmianami opatrunków co 7 dni przy użyciu preparatu Biopatch (grupa Biopatch) (Maki i wsp., ICAAC 2000). U 589 pacjentów włączono 1401 linii (CVC, cewników do tętnic obwodowych lub cewników do tętnicy płucnej). Obie grupy pacjentów były porównywalne. Stosując modele proporcjonalnego hazardu, zarówno kolonizacja CVC, jak i CRBSI zostały znacznie zmniejszone w grupie Biopatch, z 29% do 16% (HR, 0,62) w przypadku kolonizacji cewnika i z 3,3% do 1,2% (HR, 0,38) w przypadku CRBSI.

To badanie wykazało znaczną redukcję CRBSI przy użyciu Biopatch. Biorąc pod uwagę wyniki prezentowane na sesjach ICAAC, istnieją jednak pewne obawy co do zasadności działania ochronnego Biopatchu.

Po pierwsze, grupa interwencyjna skojarzyła Biopatch i wydłużenie czasu między zmianami opatrunków z 2 do 7 dni. Wstępne dane uzyskane od pacjentów onkologicznych sugerują, że czas między zmianami opatrunków mógłby zostać wydłużony. W randomizowanym badaniu Benhamou i wsp. niedawno porównali częstotliwość zmiany opatrunku cewnikowego w ciągu 4 dni i 15 dni u dzieci poddawanych chemioterapii. Wykazali, że wskaźniki posiewów skórnych (27 vs 23%) i zakażeń krwi (11 vs 13%) nie różnią się między grupami 4-dniowymi i 15-dniowymi. Nie jest zatem jasne, czy zmniejszenie CRBSI obserwowane w grupie Biopatch wynikało wyłącznie z Biopatch.

Po drugie, grupa kontrolna w badaniu Makiego nie stosowała „placebo”, czyli gąbki nienasyconej chlorheksydyną. Badanie nie zostało zatem zaślepione dla personelu OIOM. Zdecydowanie zaleca się codzienne badanie miejsca wprowadzenia cewnika pod kątem miejscowych objawów stanu zapalnego. Biopatch utrudnia monitorowanie miejsca wkłucia, co może prowadzić do niedoszacowania miejscowych objawów infekcji u tych pacjentów. Możliwe, że codzienne badanie miejsca wkłucia w grupie kontrolnej prowadziłoby do częstszego usuwania CVC u tych pacjentów, z potencjalnym wyższym odsetkiem kolonizacji. Ponadto, jeśli badanie nie jest zaślepione, przydatne dla wiarygodności wyników jest, aby grupa badaczy, zaślepiona na grupę randomizowaną, przejrzała kartę medyczną, aby sklasyfikować zakażenie cewnika.

Po trzecie, wskaźnik CRBSI był dość wysoki w grupie kontrolnej (4,45 na 1000 dni). Nie ma pewności, że korzyści ze stosowania preparatu Biopatch będą takie same na oddziałach intensywnej terapii z niższymi wskaźnikami CRBSI.

Celem niniejszego badania jest zatem ocena wpływu Biopatch oraz wpływu zmian opatrunków (co 3 lub 7 dni) na redukcję zakażenia CVC