Medicazione: frequenza di sostituzione e valutazione di una medicazione con catetere impregnata di antisettico nei pazienti in terapia intensiva (DRESSING)

I cateteri venosi centrali (CVC) sono spesso richiesti per la cura del paziente ricoverato nell'unità di terapia intensiva (ICU) e sono ormai indispensabili nella pratica medica moderna. Negli Stati Uniti, si stima che ogni anno si verifichino 15 milioni di giorni CVC in terapia intensiva e che si verifichino circa 80.000 infezioni del flusso sanguigno associate a CVC (BSI) ogni anno [2]. I dati del sistema NNIS indicano che circa il 40% delle BSI è associato a un CVC in terapia intensiva. Questa definizione, tuttavia, include le BSI correlate a CVC (CRBSI) e le BSI primarie. In altre indagini multicentriche, le BSI primarie sono la principale causa di BSI (30-35%), seguite da CRBSI (20-30%) e da BSI originate da polmonite (20%).

La mortalità attribuibile alle CRBSI rimane dibattuta. Si va da nessun aumento della mortalità in alcuni studi, fino a una mortalità attribuibile del 35% in altri. Negli studi corretti per la gravità della malattia, la mortalità attribuibile variava tra lo 0 e l'11,5%. La durata della degenza in terapia intensiva in eccesso è stimata in 9-12 giorni.

Il costo delle CRBSI è quindi notevole e sono necessari sforzi per ridurre l'incidenza di queste infezioni. Diverse pubblicazioni hanno suggerito che più strategie dovrebbero essere implementate contemporaneamente. Oltre all'importanza fondamentale della formazione del personale, la tecnologia porta nuovi materiali che potrebbero ridurre il rischio di CRBSI. Diversi studi hanno dimostrato che i CVC impregnati di antimicrobici o antisettici possono ridurre le CRBSI in ambiente di terapia intensiva. Inoltre, l'analisi costi-benefici ha suggerito che l'uso di CVC impregnati era vantaggioso

Le recenti linee guida del CDC per la prevenzione delle infezioni da catetere intravascolare raccomandano l'uso di CVC impregnati di antimicrobici o antisettici nei pazienti in cui si prevede che il CVC rimanga in sede per più di 5 giorni e nelle unità di terapia intensiva in cui il tasso di CRBSI rimane al di sopra del benchmark tassi, nonostante l'attuazione di una strategia globale. Questo uso raccomandato limitato è spiegato dalla preoccupazione per l'emergere di resistenza, il rischio di effetti negativi e i costi di questi materiali.

I tassi di CRBSI in Francia potrebbero essere inferiori a quelli osservati negli Stati Uniti. I dati provenienti da due reti di sorveglianza indicano che i tassi di CRBSI variano tra 1 e 2 CRBSI per 1000 giorni CVC. Dati questi bassi tassi, non è chiaro se i CVC impregnati di antimicrobici o antisettici sarebbero convenienti.

Poiché la maggior parte dei microrganismi responsabili delle CRBSI origina dal sito di inserimento nei CVC a breve termine, c'era un razionale per tentare di ridurre la colonizzazione batterica nel sito di inserimento cutaneo. Tra gli altri nuovi materiali in fase di sviluppo, è stata proposta una spugna impregnata di clorexidina (Biopatch TM), da posizionare sopra il sito di inserimento del catetere. In uno studio prospettico, controllato, bicentrico, randomizzato, non in cieco, i cambi di medicazione a giorni alterni (gruppo di controllo) sono stati confrontati con i cambi di medicazione ogni 7 giorni con Biopatch (gruppo Biopatch) (Maki e al., ICAAC 2000). 1.401 linee (o CVC, cateteri arteriosi periferici o cateteri arteriosi polmonari) sono state incluse in 589 pazienti. Entrambi i gruppi di pazienti erano comparabili. Utilizzando modelli di rischio proporzionale, sia la colonizzazione CVC che le CRBSI sono state significativamente ridotte nel gruppo Biopatch, dal 29% al 16% (HR, 0,62) per la colonizzazione del catetere e dal 3,3% all'1,2% (HR, 0,38) per CRBSI.

Questo studio ha dimostrato una significativa riduzione delle CRBSI utilizzando Biopatch. Visti i risultati presentati alle sessioni ICAAC, vi è tuttavia qualche perplessità sulla validità dell'effetto protettivo del Biopatch.

In primo luogo, il gruppo di intervento ha associato Biopatch e l'estensione del tempo tra i cambi di medicazione, da 2 a 7 giorni. I dati preliminari dei pazienti oncologici suggeriscono che il tempo tra i cambi di medicazione potrebbe essere prolungato. In uno studio randomizzato, Benhamou et al. hanno recentemente confrontato una frequenza di cambio della medicazione del catetere da 4 a 15 giorni nei bambini sottoposti a chemioterapia. Hanno dimostrato che i tassi di colture cutanee (27 vs 23%) e infezioni del flusso sanguigno (11 vs 13%) non differiscono tra i gruppi di 4 giorni e quelli di 15 giorni. Non è quindi chiaro che la riduzione di CRBSI osservata nel gruppo Biopatch fosse dovuta solo al Biopatch.

In secondo luogo, il gruppo di controllo nello studio di Maki non ha utilizzato un "placebo", cioè una spugna non impregnata di clorexidina. Lo studio non è stato quindi in cieco per il personale di terapia intensiva. Si raccomanda vivamente di esaminare quotidianamente il sito di inserimento del catetere per segni di infiammazione locale. Biopatch impedisce di monitorare il sito di inserimento, con una potenziale sottostima dei segni di infezione locale in questi pazienti. È possibile che l'esame quotidiano del sito di inserimento nel gruppo di controllo porti a rimuovere il CVC più frequentemente in questi pazienti, con un potenziale tasso di colonizzazione più elevato. Inoltre, se uno studio non è in cieco, è utile per la validità dei risultati che un gruppo di ricercatori, in cieco rispetto al gruppo randomizzato, esamini la cartella clinica per classificare l'infezione da catetere.

In terzo luogo, il tasso di CRBSI era piuttosto alto nel gruppo di controllo (4,45 per 1000 giorni di linea). Non è certo che il beneficio di Biopatch sarà lo stesso nelle unità di terapia intensiva con tassi inferiori di CRBSI.

Lo scopo di questo studio è quindi valutare l'impatto di Biopatch e l'impatto dei cambi di medicazione (ogni 3 o 7 giorni) sulla riduzione dell'infezione da CVC