Pansement : fréquence de changement et évaluation d'un pansement de cathéter imprégné d'antiseptique chez les patients en soins intensifs (DRESSING)

Les cathéters veineux centraux (CVC) sont souvent nécessaires pour les soins des patients admis à l'unité de soins intensifs (USI) et sont désormais indispensables dans la pratique médicale moderne. Aux États-Unis, on estime que 15 millions de jours de CVC se produisent chaque année en USI et qu'environ 80 000 infections du sang associées au CVC surviennent chaque année [2]. Les données du système NNIS indiquent qu'environ 40 % des BSI sont associés à un CVC dans l'unité de soins intensifs. Cependant, cette définition inclut les BSI liés aux CVC (CRBSI) et les BSI primaires. Dans d'autres enquêtes multicentriques, les BSI primaires sont la principale cause de BSI (30 à 35 %), suivies des CRBSI (20 à 30 %) et des BSI provenant d'une pneumonie (20 %) .

La mortalité attribuable aux CRBSI reste débattue. Elle va de l'absence d'augmentation de la mortalité dans certaines études à une mortalité attribuable de 35 % dans d'autres. Dans les études ajustées en fonction de la gravité de la maladie, la mortalité attribuable variait entre 0 et 11,5 %. La durée de séjour excédentaire en unité de soins intensifs est estimée à 9-12 jours.

Le coût des CRBSI est donc substantiel et des efforts sont nécessaires pour réduire l'incidence de ces infections. Plusieurs publications ont suggéré que plusieurs stratégies devraient être mises en œuvre de façon concomitante. Outre l'importance cruciale de la formation du personnel, la technologie apporte de nouveaux matériaux qui pourraient réduire le risque de CRBSI. Plusieurs études ont démontré que les CVC imprégnés d'antimicrobiens ou d'antiseptiques peuvent réduire les CRBSI en milieu de soins intensifs. En outre, une analyse coûts-avantages a suggéré que l'utilisation de CVC imprégnés était bénéfique

Les récentes directives du CDC pour la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires recommandent l'utilisation de CVC imprégnés d'antimicrobiens ou d'antiseptiques chez les patients dont le CVC devrait rester en place pendant plus de 5 jours, et dans les USI où le taux de CRBSI reste au-dessus de la référence taux, malgré la mise en œuvre d'une stratégie globale. Cette utilisation recommandée restreinte s'explique par le souci d'apparition de résistances, le risque d'effets indésirables et le coût de ces matériaux.

Les taux de CRBSI en France pourraient être inférieurs à ceux observés aux États-Unis. Les données de deux réseaux de surveillance indiquent que les taux de CRBSI varient entre 1 et 2 CRBSI par 1000 jours de CVC. Compte tenu de ces faibles taux, il n'est pas certain que les CVC imprégnés d'antimicrobiens ou d'antiseptiques soient rentables.

Étant donné que la plupart des organismes responsables de CRBSI proviennent du site d'insertion dans le CVC à court terme, il y avait une justification pour essayer de diminuer la colonisation bactérienne au site d'insertion cutanée. Parmi les autres nouveaux matériaux en cours de développement, une éponge imprégnée de chlorhexidine (Biopatch TM), à placer sur le site d'insertion du cathéter, a été proposée. Dans une étude prospective, contrôlée, bicentrique, randomisée, non en aveugle, le changement de pansement tous les deux jours (groupe témoin) a été comparé à un changement de pansement tous les 7 jours avec Biopatch (groupe Biopatch) (Maki et al., ICAAC 2000). 1 401 lignes (soit des CVC, des cathéters artériels périphériques ou des cathéters artériels pulmonaires) ont été incluses chez 589 patients. Les deux groupes de patients étaient comparables. En utilisant des modèles à risque proportionnel, la colonisation du CVC et le CRBSI ont été significativement réduits dans le groupe Biopatch, de 29 % à 16 % (HR, 0,62) pour la colonisation du cathéter, et de 3,3 % à 1,2 % (HR, 0,38) pour le CRBSI.

Cette étude a démontré une réduction significative de CRBSI en utilisant Biopatch. Au vu des résultats présentés lors des sessions de l'ICAAC, on s'interroge cependant sur la validité de l'effet protecteur du Biopatch.

Dans un premier temps, le groupe d'intervention a associé Biopatch et l'allongement du délai entre les changements de pansement, de 2 à 7 jours. Les données préliminaires des patients atteints de cancer suggèrent que le temps entre les changements de pansement pourrait être prolongé. Dans une étude randomisée, Benhamou et al ont récemment comparé une fréquence de changement de pansement de cathéter de 4 à 15 jours chez des enfants subissant une chimiothérapie. Ils ont montré que les taux de cultures cutanées (27 vs 23 %) et d'infections sanguines (11 vs 13 %) ne sont pas différents entre les groupes 4 jours et 15 jours. Il n'est donc pas clair que la réduction de CRBSI observée dans le groupe Biopatch soit uniquement due au Biopatch.

Deuxièmement, le groupe témoin de l'étude de Maki n'a pas utilisé de "placebo", c'est-à-dire une éponge non imprégnée de chlorhexidine. L'étude n'a donc pas été réalisée en aveugle pour le personnel des soins intensifs. Il est fortement recommandé d'examiner quotidiennement le site d'insertion du cathéter à la recherche de signes inflammatoires locaux. Le biopatch empêche de surveiller le site d'insertion, avec un potentiel de sous-estimation des signes d'infections locales chez ces patients. Il est possible que l'examen quotidien du site d'insertion dans le groupe témoin conduise à retirer le CVC plus fréquemment chez ces patients, avec un potentiel de taux de colonisation plus élevé. De plus, si une étude n'est pas en aveugle, il est utile pour la validité des résultats qu'un groupe d'investigateurs, en aveugle du groupe randomisé, examine le dossier médical pour classer l'infection du cathéter.

Troisièmement, le taux de CRBSI était plutôt élevé dans le groupe témoin (4,45 pour 1000 jours de ligne). Il n'est pas certain que le bénéfice de Biopatch soit le même dans les USI avec des taux inférieurs de CRBSI.

Le but de cette étude est donc d'évaluer l'impact de Biopatch, et l'impact des changements de pansement (tous les 3 ou 7 jours) sur la réduction de l'infection du CVC