Curativo: frequência de troca e avaliação de curativo de cateter impregnado com antisséptico em pacientes de UTI (DRESSING)

Os cateteres venosos centrais (CVCs) são frequentemente necessários para o cuidado do paciente internado na unidade de terapia intensiva (UTI) e são hoje indispensáveis ​​na prática médica moderna. Nos Estados Unidos, estima-se que 15 milhões de dias de CVC ocorram a cada ano na UTI, e que aproximadamente 80.000 infecções de corrente sanguínea (BSIs) associadas a CVC ocorram a cada ano [2]. Dados do sistema NNIS indicam que aproximadamente 40% das BSIs estão associadas a um CVC na UTI. Essa definição, no entanto, inclui BSIs relacionados a CVC (CRBSIs) e BSIs primários. Em outras pesquisas multicêntricas, as BSIs primárias são a principal causa de BSIs (30-35%), seguidas pelas CRBSIs (20-30%) e BSIs originadas de pneumonia (20%).

A mortalidade atribuível de CRBSIs permanece debatida. Varia de nenhum aumento na mortalidade em alguns estudos, até uma mortalidade atribuível de 35% em outros. Em estudos ajustados para a gravidade da doença, a mortalidade atribuível variou entre 0 e 11,5%. O excesso de permanência na UTI é estimado em 9 a 12 dias.

O custo das CRBSIs é, portanto, substancial e são necessários esforços para reduzir a incidência dessas infecções. Várias publicações sugerem que múltiplas estratégias devem ser implementadas concomitantemente. Além da importância crítica da educação da equipe, a tecnologia traz novos materiais que podem diminuir o risco de CRBSI. Vários estudos demonstraram que CVCs impregnados com antimicrobianos ou antissépticos podem diminuir as ICSRCs no ambiente de UTI. Além disso, análises de custo-benefício sugeriram que o uso de CVCs impregnados foi benéfico

As recentes Diretrizes do CDC para a prevenção de infecções relacionadas a cateteres intravasculares recomendam o uso de CVCs impregnados com antimicrobianos ou antissépticos em pacientes cujo CVC deve permanecer no local por mais de 5 dias e em UTIs onde a taxa de CRBSI permanece acima da referência taxas, apesar de implementar uma estratégia abrangente. Esse uso restrito recomendado é explicado pela preocupação com o surgimento de resistência, pelo risco de efeitos adversos e pelos custos desses materiais.

As taxas de CRBSI na França podem ser menores do que as observadas nos Estados Unidos. Dados de duas redes de vigilância indicam que as taxas de CRBSI variam entre 1 e 2 CRBSI por 1.000 dias de CVC. Dadas essas taxas baixas, não está claro se os CVCs impregnados com antimicrobianos ou antissépticos seriam custo-efetivos.

Como a maioria dos organismos responsáveis ​​por CRBSI se origina do local de inserção em CVC de curto prazo, houve uma justificativa para tentar diminuir a colonização bacteriana no local de inserção cutânea. Entre os outros novos materiais em desenvolvimento, foi proposta uma esponja impregnada com clorexidina (Biopatch TM), para ser colocada sobre o local de inserção do cateter. Em um estudo prospectivo, controlado, bicêntrico, randomizado, não cego, as trocas de curativos em dias alternados (grupo controle) foram comparadas às trocas de curativos a cada 7 dias com Biopatch (grupo Biopatch) (Maki et al., ICAAC 2000). 1.401 linhas (CVCs, cateteres arteriais periféricos ou cateteres arteriais pulmonares) foram incluídos em 589 pacientes. Ambos os grupos de pacientes eram comparáveis. Usando modelos de risco proporcional, a colonização de CVC e CRBSI foram significativamente reduzidas no grupo Biopatch, de 29% para 16% (HR, 0,62) para colonização de cateter e de 3,3% para 1,2% (HR, 0,38) para CRBSI.

Este estudo demonstrou uma redução significativa de CRBSI usando Biopatch. Dados os resultados apresentados nas sessões do ICAAC, existe alguma preocupação, no entanto, sobre a validade do efeito protetor do Biopatch.

Primeiramente, o grupo intervenção associou o Biopatch e a extensão do tempo entre as trocas de curativo, de 2 para 7 dias. Dados preliminares de pacientes com câncer sugerem que o tempo entre as trocas de curativos pode ser estendido. Em um estudo randomizado, Benhamou et al compararam recentemente uma frequência de troca de curativo de cateter de 4 a 15 dias em crianças submetidas à quimioterapia. Eles mostraram que as taxas de culturas de pele (27 x 23%) e infecções da corrente sanguínea (11 x 13%) não são diferentes entre os grupos de 4 e 15 dias. Portanto, não está claro se a redução de CRBSI observada no grupo Biopatch foi devida apenas ao Biopatch.

Em segundo lugar, o grupo de controle no estudo de Maki não usou um "placebo", ou seja, uma esponja não impregnada com clorexidina. O estudo, portanto, não foi cego para a equipe da UTI. É altamente recomendável examinar diariamente o local de inserção do cateter em busca de sinais inflamatórios locais. O biopatch impede o monitoramento do local de inserção, podendo subestimar os sinais locais de infecção nesses pacientes. É possível que o exame diário do sítio de inserção no grupo controle conduza à retirada mais frequente do CVC nesses pacientes, com potencial para maior taxa de colonização. Além disso, se um estudo não for cego, é útil para a validade dos resultados que um grupo de investigadores, cegos para o grupo randomizado, revise o prontuário médico para classificar a infecção do cateter.

Em terceiro lugar, a taxa de CRBSI foi bastante alta no grupo de controle (4,45 por 1.000 dias de linha). Não é certo que o benefício do Biopatch será o mesmo em UTIs com taxas mais baixas de CRBSI.

O objetivo deste estudo é, portanto, avaliar o impacto do Biopatch e o impacto das trocas de curativos (a cada 3 ou 7 dias) na redução da infecção por CVC