Повязка: частота смены и оценка пропитанной антисептиком повязки для катетера у пациентов в отделении интенсивной терапии (DRESSING)

Центральные венозные катетеры (ЦВК) часто требуются для ухода за пациентами, поступившими в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и в настоящее время незаменимы в современной медицинской практике. В Соединенных Штатах, по оценкам, каждый год в отделении интенсивной терапии приходится 15 миллионов дней CVC, и что ежегодно возникает около 80 000 инфекций кровотока, связанных с CVC (BSI) [2]. Данные системы NNIS показывают, что примерно 40% BSI связаны с CVC в отделении интенсивной терапии. Однако это определение включает BSI, связанные с CVC (CRBSI), и первичные BSI. В других многоцентровых исследованиях первичные BSI являются ведущей причиной BSI (30–35%), за ними следуют CRBSI (20–30%) и BSI, возникающие в результате пневмонии (20%).

Приписываемая смертность от CRBSI остается дискуссионной. Он колеблется от отсутствия увеличения смертности в одних исследованиях до атрибутивной смертности в 35% в других. В исследованиях с поправкой на тяжесть заболевания атрибутивная смертность колебалась от 0 до 11,5%. Избыточная продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии оценивается в 9-12 дней.

Таким образом, стоимость CRBSI значительна, и необходимы усилия для снижения заболеваемости этими инфекциями. В нескольких публикациях предлагалось одновременное осуществление нескольких стратегий. Помимо критической важности обучения персонала, технологии предоставляют новые материалы, которые могут снизить риск CRBSI. Несколько исследований продемонстрировали, что ЦВК, пропитанные противомикробными препаратами или антисептиками, могут снижать CRBSI в условиях отделения интенсивной терапии. Кроме того, анализ затрат и выгод показал, что использование импрегнированных CVC было выгодным.

Недавние рекомендации CDC по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером, рекомендуют использование ЦВК, пропитанных противомикробными препаратами или антисептиками, у пациентов, у которых ожидается, что ЦВК останется на месте более 5 дней, а также в отделениях интенсивной терапии, где уровень CRBSI остается выше эталонного значения. ставки, несмотря на реализацию комплексной стратегии. Это ограниченное рекомендуемое использование объясняется опасениями возникновения резистентности, риском побочных эффектов и стоимостью этих материалов.

Показатели CRBSI во Франции могут быть ниже, чем в США. Данные двух сетей эпиднадзора показывают, что частота CRBSI колеблется от 1 до 2 CRBSI на 1000 дней CVC. Учитывая эти низкие показатели, неясно, будут ли ЦВК, пропитанные противомикробными или антисептическими средствами, экономически эффективными.

Поскольку большинство микроорганизмов, ответственных за CRBSI, происходят из места введения в краткосрочный ЦВК, имело смысл попытаться уменьшить бактериальную колонизацию в месте кожного введения. Среди других новых разрабатываемых материалов была предложена губка, пропитанная хлоргексидином (Biopatch TM), которую следует накладывать на место введения катетера. В проспективном, контролируемом, двухцентровом, рандомизированном, неслепом исследовании повязки через день (контрольная группа) сравнивали со сменой повязок каждые 7 дней при использовании Biopatch (группа Biopatch) (Maki and al., ICAAC 2000). 1401 катетер (ЦВК, катетеризация периферической артерии или катетеризация легочной артерии) был включен у 589 пациентов. Обе группы пациентов были сопоставимы. Используя модели пропорционального риска, как колонизация CVC, так и CRBSI были значительно снижены в группе Biopatch: с 29% до 16% (HR, 0,62) для катетерной колонизации и с 3,3% до 1,2% (HR, 0,38) для CRBSI.

Это исследование продемонстрировало значительное снижение CRBSI при использовании Biopatch. Тем не менее, учитывая результаты, представленные на сессиях ICAAC, есть некоторая обеспокоенность по поводу достоверности защитного действия биопатча.

Во-первых, группа вмешательства ассоциировала Biopatch и увеличение времени между сменами повязок с 2 до 7 дней. Предварительные данные о больных раком предполагают, что время между сменами повязок может быть увеличено. В рандомизированном исследовании Benhamou et al. недавно сравнили частоту смены катетерной повязки через 4 и 15 дней у детей, проходящих химиотерапию. Они показали, что показатели кожных культур (27 против 23%) и инфекций кровотока (11 против 13%) не отличаются между 4-дневными и 15-дневными группами. Поэтому неясно, было ли снижение CRBSI, наблюдаемое в группе Biopatch, только благодаря Biopatch.

Во-вторых, контрольная группа в исследовании Маки не использовала «плацебо», т.е. губку, не пропитанную хлоргексидином. Таким образом, исследование не было слепым для персонала отделения интенсивной терапии. Настоятельно рекомендуется ежедневно осматривать место введения катетера на наличие местных признаков воспаления. Biopatch препятствует мониторингу места введения, что может привести к недооценке признаков местной инфекции у этих пациентов. Возможно, ежедневный осмотр места введения в контрольной группе будет способствовать более частому удалению ЦВК у этих пациентов с потенциально более высокой скоростью колонизации. Кроме того, если исследование не слепое, для достоверности результатов полезно, чтобы группа исследователей, ослепленная по отношению к рандомизированной группе, просматривала медицинскую карту для классификации катетерной инфекции.

В-третьих, показатель CRBSI был достаточно высоким в контрольной группе (4,45 на 1000 полин.дней). Нет уверенности в том, что преимущества Biopatch будут такими же в отделениях интенсивной терапии с более низкими показателями CRBSI.

Таким образом, целью данного исследования является оценка воздействия Biopatch и влияния смены повязок (каждые 3 или 7 дней) на снижение CVC-инфекции.