Abciximab u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci pro kardiogenní šok

Rutinní přímý abciximab versus standardní periprocedurální terapie u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci pro kardiogenní šok Studie PRAHA-7.

Hypotéza:

Inhibitory GP IIb/IIIa zlepšují angiografické (TIMI-flow), echokardiografické (funkce LK) a klinické (kombinovaný cílový bod) výsledky u pacientů s infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem.

Studovat design:

Otevřená „pseudorandomizovaná“ multicentrická klinická studie fáze IV. Důvodem "pseudorandomizace" (tj. randomizace podle sudého nebo lichého data, kdy se PCI provádí) je etické: šetří čas, což je v tomto klinickém prostředí kritické. Vůbec nezdržuje léčbu, zatímco klasická randomizace u kardiogenního šoku může někdy zpozdit léčbu až o 15 minut, a to je hlavní důvod, proč jsou randomizované studie týkající se šoku jen zřídka schopné zařadit pacienty.

Skupiny:

Skupina A - Předběžné podání bolusu abciximabu s následnou 12hodinovou infuzí abciximabu + standardní terapie Skupina B - Standardní periprocedurální terapie s možností podání abciximabu dle intervenčního kardiologa. Očekávaná míra periprocedurálního podání abciximabu v této skupině je 20 % pacientů.

Povolená a vyloučená souběžná medikace viz níže v tabulce

Skupina A Skupina B

Před PCI Aspirin podle lékaře Veškerá léčba podle Clopidogrelu podle lékaře lékaře Heparin bolus 70 IU/kg tělesné hmotnosti Abciximab bolus 0,25 mg/kg tělesné hmotnosti

Při PCI Abciximab 12hodinová infuze 0,125 mikrogramu/kg/min Abciximab dle Jiná léčba dle ošetřujícího lékaře

Vyloučená trombolýza, eptifibatid, tirofiban, trombolýza, eptifibatid, léčba tirofiban

Navrhovaná velikost vzorku:

80 pacientů (40 pacientů v každé skupině). Tento počet pacientů umožňuje dokončit studii do <2 let. Z tohoto důvodu a kvůli výskytu kardiogenního šoku není velikost studijního vzorku statisticky podložena.

Cíle:

Primární: Třicetidenní klinický kombinovaný výsledek: smrt / reinfarkt / cévní mozková příhoda / nové selhání ledvin.

(Smrt = smrt z jakékoli příčiny, reinfarkt = recidivující ischemické příznaky s novým zvýšením CK-MB, mrtvice = jakýkoli nový neurologický deficit trvající > 24 hodin, nové selhání ledvin = zvýšení kreatininu na > 300 mikromol/l)

Sekundární: 1) Kombinovaný konečný bod úmrtí / reinfarktu / cévní mozkové příhody / TIMI-tok <3 / EF <30 % v den 30. 2) EF levé komory hodnocená echokardiograficky 30. den (u zemřelých pacientů. Předpokládá se, že EF je 0 %) 3) Míra závažných krvácivých komplikací 4) Skóre zčervenání myokardu po PCI 5) Průtok TIMI po PCI

Statistická analýza:

Třicetidenní klinický výsledek i další kategoriální charakteristiky pacientů v obou skupinách budou porovnány Fisherovým exaktním testem. Skupinové rozdíly ve spojitých faktorech budou porovnány Studentovým t-testem a Wilcoxonovým rank-sum testem.

Srdeční katetrizace, PCI a abciximab:

Pacienti v obou skupinách podstoupí koronarografii femorálním přístupem pomocí 5F nebo 6F pouzdra a katétrů. Všichni pacienti dostanou standardní antitrombotickou a antikoagulační léčbu buď během transportu, nebo přímo v katetrizační laboratoři. Pacienti randomizovaní do skupiny A dostanou bolus abciximabu podaný jako bolusová dávka 0,25 mg na kg tělesné hmotnosti ihned po randomizaci (buď na CCU, odd. nebo po příjezdu do kath-laboratoře), následovaná infuzí 0,125 mikrogramu/kg/min (maximálně 10 mikrogramů/min) po dobu 12 hodin.

• PCI – bude provedena ihned po koronarografii, pokud je to technicky proveditelné. PCI bude provedena na tepně související s infarktem (IRA). Intrakoronární stent – ​​bude pokud možno implantován. Typ, délka a velikost stentu bude zvolena dle rozhodnutí invazivního kardiologa
• Abciximab – bude podáván všem pacientům randomizovaným do skupiny A, jak je uvedeno výše. Periprocedurální bolus abciximabu (0,25 mg/kg) následovaný 12hodinovou infuzí abciximabu (0,250 mikrogramu/kg/min) bude podáván selektivně pacientům randomizovaným do skupiny B dle rozhodnutí invazivního kardiologa – očekáváme, že inhibitor GPIIb/IIIa (abciximab) bude podáván cca 10-20 % pacientů v této skupině (jaká je naše současná rutina pro použití blokátorů GPIIb/IIIa v tomto nastavení).

Angiografická data budou uložena na CD. Nezávislý invazivní kardiolog slepý ke klinickým údajům a slepý k randomizaci pacienta, posoudí TIMI průtok IRA před a po PCI (stupeň 0-3), skóre myokardiálního ruměnce před a po PCI v oblasti IRA (stupeň 0-3 ) a počet snímků TIMI po PCI.

Echokardiografie:

Kompletní echokardiografické vyšetření bude provedeno 24 hodin, 7. a 30. den po PCI. Budou použity ultrazvukové systémy Vivid7. Data budou pokud možno ukládána v digitální podobě (jinak se použije ukládání na S-VHS). Nezávislý pozorovatel posoudí:

• end-systolický a enddiastolický průměr levé komory (parasternální pohled)
• ejekční frakce měřená Simsonovou metodou
• regionální funkce levé komory

Etické ohledy:

Stejně jako u jakéhokoli jiného protokolu o výzkumu je vyžadován souhlas místní etické komise.

Očekávaný nález:

Očekáváme, že u pacientů podstupujících PCI pro kardiogenní šok budeme dokumentovat lepší angiografické, echokardiografické a klinické výsledky po úvodním podání abciximabu ve srovnání se standardní periprocedurální terapií. Jednalo by se o první randomizovanou klinickou studii, která by mohla podpořit tuto terapeutickou strategii.