Абциксимаб у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство по поводу кардиогенного шока

Рутинное предварительное введение абциксимаба по сравнению со стандартной перипроцедурной терапией у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство по поводу кардиогенного шока. Исследование PRAGUE-7.

Гипотеза:

Ингибиторы ГП IIb/IIIa улучшают ангиографические (TIMI-flow), эхокардиографические (функция ЛЖ) и клинические (комбинированные конечные точки) результаты у больных с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.

Дизайн исследования:

Открытое «псевдорандомизированное» многоцентровое клиническое исследование IV фазы. Причина «псевдорандомизации» (т. рандомизация по четной или нечетной дате, когда выполняется ЧКВ) этична: она экономит время, что имеет решающее значение в данной клинической ситуации. Он вообще не задерживает лечение, в то время как классическая рандомизация при кардиогенном шоке может иногда задерживать лечение до 15 минут, и это основная причина, по которой рандомизированные исследования шока редко включают пациентов.

Группы:

Группа А - Предварительное введение болюса абциксимаба с последующей 12-часовой инфузией абциксимаба + стандартная терапия Группа В - Стандартная перипроцедурная терапия с возможностью введения абциксимаба по рекомендации интервенционного кардиолога. Ожидаемая частота перипроцедурного введения абциксимаба в этой группе составляет 20% пациентов.

Разрешенные и исключенные сопутствующие препараты см. ниже в таблице.

Группа А Группа Б

Перед ЧКВ Аспирин по назначению врача Все лечение Клопидогрел по назначению врача Гепарин болюсно 70 МЕ/кг массы тела Абциксимаб болюсно 0,25 мг/кг массы тела

Во время ЧКВ Абциксимаб 12-часовая инфузия 0,125 мкг/кг/мин Абциксимаб в соответствии с Другое лечение по назначению врача

Исключено Тромболизис, Эптифибатид, Тирофибан Тромболизис, Эптифибатид, лечение Тирофибаном

Предлагаемый размер выборки:

80 пациентов (по 40 пациентов в каждой группе). Такое количество пациентов позволяет завершить исследование менее чем за 2 года. Из-за этого и из-за частоты кардиогенного шока размер выборки исследования не подтверждается статистически.

Цели:

Первичный: тридцатидневный клинический комбинированный исход: смерть/повторный инфаркт/инсульт/новая почечная недостаточность.

(Смерть = смерть от любой причины, повторный инфаркт = рецидивирующие симптомы ишемии с новым повышением СК-МВ, инсульт = любой новый неврологический дефицит, продолжающийся > 24 часов, новая почечная недостаточность = повышение уровня креатинина до > 300 мкмоль/л)

Вторичные: 1) комбинированная конечная точка смерть/повторный инфаркт/инсульт/поток по TIMI <3/ФВ <30% на 30-й день. 2) ФВ левого желудочка, оцененная с помощью эхокардиографии на 30-й день (у умерших больных. Предполагается, что ФВ равна 0 %) 3) Частота осложнений больших кровотечений 4) Оценка покраснения миокарда после ЧКВ 5) TIMI-flow после ЧКВ

Статистический анализ:

Тридцатидневный клинический результат, а также другие категориальные характеристики пациентов в двух группах будут сравниваться с помощью точного критерия Фишера. Групповые различия в непрерывных факторах будут сравниваться с помощью критерия Стьюдента и критерия суммы рангов Уилкоксона.

Катетеризация сердца, ЧКВ и абциксимаб:

Пациентам обеих групп будет выполнена коронароангиография бедренным доступом с использованием интродьюсера 5F или 6F и катетеров. Все пациенты будут получать стандартную антитромботическую и антикоагулянтную терапию либо во время транспортировки, либо непосредственно в лаборатории катетеризации. Пациенты, рандомизированные в группу А, будут получать болюсно абциксимаб в виде болюсной дозы 0,25 мг на кг массы тела сразу после рандомизации (либо в отделении интенсивной терапии, либо в отделении неотложной помощи, или по прибытии в рентгенлабораторию) с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин) в течение 12 часов.

• ЧКВ - будет выполнено сразу после коронарографии, если это технически возможно. ЧКВ будет выполняться на артерии, связанной с инфарктом (ИСА). Интракоронарный стент - будет имплантирован, если это возможно. Тип, длина и размер стента выбираются по решению инвазивного кардиолога.
• Абциксимаб будет назначен всем пациентам, рандомизированным в группу А, как указано выше. Перипроцедурный болюс абциксимаба (0,25 мг/кг) с последующей 12-часовой инфузией абциксимаба (0,250 мкг/кг/мин) будет выборочно назначаться пациентам, рандомизированным в группу B в соответствии с решением инвазивного кардиолога - мы ожидаем, что ингибитор GPIIb/IIIa (абциксимаб) будет назначаться примерно 10-20% пациентов в этой группе (какова наша текущая процедура использования блокаторов GPIIb/IIIa в этих условиях).

Ангиографические данные будут храниться на компакт-диске. Независимый инвазивный кардиолог, слепой к клиническим данным и слепой к рандомизации пациента, будет оценивать поток ИРА по TIMI до и после ЧКВ (уровень 0-3), показатель покраснения миокарда до и после ЧКВ в области ИРА (уровень 0-3). ) и количество кадров TIMI после PCI.

Эхокардиография:

Полное эхокардиографическое исследование будет выполнено через 24 часа, на 7-й и 30-й день после ЧКВ. Будут использоваться ультразвуковые системы Vivid7. Данные будут храниться в цифровом виде, если это возможно (в противном случае будет использоваться хранилище на S-VHS). Независимый наблюдатель будет оценивать:

• конечно-систолический и конечно-диастолический диаметр левого желудочка (парастернальная проекция)
• фракция выброса, измеренная по методу Симсона
• региональная функция левого желудочка

Этическое соображение:

Как и для любого другого исследовательского протокола, требуется одобрение местного этического комитета.

Ожидаемый результат:

Мы ожидаем получить лучшие ангиографические, эхокардиографические и клинические результаты после предварительного введения абциксимаба по сравнению со стандартной перипроцедурной терапией у пациентов, перенесших ЧКВ по поводу кардиогенного шока. Это будет первое рандомизированное клиническое исследование, которое могло бы поддержать эту терапевтическую стратегию.