Abcyksymab u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej z powodu wstrząsu kardiogennego

Rutynowy abcyksymab z góry w porównaniu ze standardową terapią okołozabiegową u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej z powodu wstrząsu kardiogennego PRAGUE-7 Trial.

Hipoteza:

Inhibitory GP IIb/IIIa poprawiają wyniki angiograficzne (przepływ TIMI), echokardiograficzne (funkcja LV) i kliniczne (połączony punkt końcowy) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego powikłanym wstrząsem kardiogennym.

Projekt badania:

Otwarte „pseudorandomizowane” wieloośrodkowe badanie kliniczne fazy IV. Powód „pseudorandomizacji” (tj. randomizacja według daty parzystej lub nieparzystej, kiedy wykonywana jest PCI) jest etyczna: oszczędza czas, co jest krytyczne w tej sytuacji klinicznej. W ogóle nie opóźnia leczenia, podczas gdy klasyczna randomizacja we wstrząsie kardiogennym może czasami opóźnić leczenie nawet o 15 minut i to jest główny powód, dla którego randomizowane badania dotyczące wstrząsu rzadko pozwalają na włączenie pacjentów.

Grupy:

Grupa A - Przednie podanie bolusa abciximabu, po którym następuje 12-godzinny wlew abciximabu + terapia standardowa Grupa B - Standardowa terapia okołozabiegowa z możliwością podania abciximabu w ocenie kardiologa interwencyjnego. Oczekiwana częstość okołozabiegowego podania abciksimabu w tej grupie to 20% chorych.

Dozwolone i wykluczone leki towarzyszące, patrz tabela poniżej

Grupa A Grupa B

Przed PCI Aspiryna wg lekarza Wszystkie leczenie wg klopidogrelu wg lekarza lekarza Heparyna bolus 70IU/kg mc Abciximab bolus 0,25 mg/kg mc

Podczas PCI Abciximab 12-godzinny wlew 0,125mikrogram/kg/min Abciximab wg Inne leczenie wg lekarza lekarza

Wykluczone Tromboliza, Eptifibatyd, Tirofiban Tromboliza, Eptifibatyd, leczenie Tirofiban

Proponowana wielkość próby:

80 pacjentów (40 pacjentów w każdej grupie). Taka liczba pacjentów pozwala na ukończenie badania w ciągu <2 lat. Z tego powodu oraz z powodu częstości występowania wstrząsu kardiogennego wielkość próby badawczej nie jest poparta statystycznie.

Cele:

Pierwszorzędowy: Trzydziestodniowy łączny wynik kliniczny: zgon / ponowny zawał / udar / nowa niewydolność nerek.

(Zgon = zgon z jakiejkolwiek przyczyny, ponowny zawał = nawracające objawy niedokrwienne z nowym wzrostem CK-MB, udar = jakikolwiek nowy ubytek neurologiczny trwający > 24 godzin, nowa niewydolność nerek = wzrost stężenia kreatyniny > 300 mikromol/l)

Wtórne: 1) Łączny zgon w punkcie końcowym / ponowny zawał / udar / TIMI-flow <3 / EF <30% w dniu 30. 2) EF lewej komory oceniana w badaniu echokardiograficznym w 30. dobie (u chorych zmarłych). Przyjęto, że EF wynosi 0%) 3) Częstość poważnych powikłań krwotocznych 4) Skala zaczerwienienia mięśnia sercowego po PCI 5) Przepływ TIMI po PCI

Analiza statystyczna:

Trzydziestodniowy wynik kliniczny, jak również inne kategoryczne cechy pacjentów w obu grupach zostaną porównane za pomocą dokładnego testu Fishera. Różnice między grupami w czynnikach ciągłych zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta i testu sumy rang Wilcoxona.

Cewnikowanie serca, PCI i abcyksymab:

Pacjenci w obu grupach będą poddani angiografii wieńcowej z dostępu udowego z użyciem koszulki 5F lub 6F i cewników. Wszyscy pacjenci otrzymają standardowe leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe podczas transportu lub bezpośrednio w pracowni cewnikowania. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy A otrzymają bolus abciximabu podany jako bolus w dawce 0,25 mg na kg masy ciała bezpośrednio po randomizacji (albo w CCU, oddziale ratunkowym). lub po przybyciu do pracowni cewnikowania), a następnie infuzja 0,125 mikrograma/kg/min (maksymalnie 10 mikrogramów/min) przez 12 godzin.

• PCI - zostanie wykonana bezpośrednio po koronarografii, jeśli będzie to technicznie wykonalne. PCI zostanie przeprowadzona na tętnicy związanej z zawałem (IRA). Stent wewnątrzwieńcowy - zostanie wszczepiony, jeśli to możliwe. Rodzaj, długość i rozmiar stentu zostanie wybrany zgodnie z decyzją kardiologa inwazyjnego
• Abciximab – zostanie podany wszystkim pacjentom przydzielonym losowo do grupy A, jak wspomniano powyżej. Okołozabiegowy bolus abciximabu (0,25mg/kg), a następnie 12-godzinny wlew abciximabu (0,250 µg/kg/min) zostanie podany wybiórczo pacjentom przydzielonym losowo do grupy B zgodnie z decyzją kardiologa inwazyjnego – spodziewamy się, że inhibitor GPIIb/IIIa (abciximab) zostanie podany około 10-20% pacjentów z tej grupy (jakie jest nasze obecne postępowanie w przypadku stosowania blokerów GPIIb/IIIa w tej sytuacji).

Dane angiograficzne zostaną zapisane na płycie CD. Niezależny kardiolog inwazyjny, ślepy na dane kliniczne i ślepy na randomizację pacjenta, oceni przepływ TIMI w IRA przed i po PCI (stopień 0-3), ocenę rumienia mięśnia sercowego przed i po PCI w obszarze IRA (stopień 0-3) ) i liczba ramek TIMI po PCI.

Echokardiografia:

Pełne badanie echokardiograficzne zostanie wykonane w ciągu 24 godzin, w 7. i 30. dniu po PCI. Zastosowane zostaną systemy ultrasonograficzne Vivid7. Dane będą przechowywane w miarę możliwości w formie cyfrowej (w przeciwnym razie zostanie wykorzystany zapis na S-VHS). Niezależny obserwator oceni:

• średnica końcowoskurczowa i końcoworozkurczowa lewej komory (projekcja przymostkowa)
• frakcja wyrzutowa mierzona metodą Simsona
• Regionalna funkcja lewej komory

Względy etyczne:

Podobnie jak w przypadku każdego innego protokołu badawczego wymagana jest zgoda lokalnej komisji etycznej.

Przewidywane znalezisko:

Przewidujemy udokumentowanie lepszych wyników angiograficznych, echokardiograficznych i klinicznych po podaniu abciksimabu z góry w porównaniu ze standardową terapią okołozabiegową u pacjentów poddawanych PCI z powodu wstrząsu kardiogennego. Byłoby to pierwsze randomizowane badanie kliniczne, które mogłoby wesprzeć tę strategię terapeutyczną.