Abciximab en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea por shock cardiogénico

Abciximab inicial de rutina versus tratamiento perioperatorio estándar en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea por shock cardiogénico Ensayo PRAGUE-7.

Hipótesis:

Los inhibidores de GP IIb/IIIa mejoran los resultados angiográficos (TIMI-flow), ecocardiográficos (función del VI) y clínicos (punto final combinado) en pacientes con infarto de miocardio complicado con shock cardiogénico.

Diseño del estudio:

Ensayo clínico fase IV, multicéntrico, abierto, "pseudoaleatorizado". El motivo de la "pseudoaleatorización" (es decir, aleatorización en fecha par o impar, cuando se realiza la ICP) es ético: ahorra tiempo, lo que es crítico en este entorno clínico. No retrasa el tratamiento en absoluto, mientras que la aleatorización clásica en el shock cardiogénico a veces puede retrasar el tratamiento hasta 15 minutos y esta es la razón principal por la que los ensayos aleatorios sobre el shock rara vez pueden reclutar pacientes.

Grupos:

Grupo A: administración inicial de abciximab en bolo seguida de una infusión de abciximab de 12 horas + terapia estándar Grupo B: terapia perioperatoria estándar con posibilidad de administración de abciximab según el cardiólogo intervencionista. La tasa esperada de administración de abciximab periprocedimiento en este grupo es del 20 % de los pacientes.

Medicamentos concomitantes permitidos y excluidos ver abajo en la tabla

Grupo A Grupo B

Antes de ICP Aspirina según médico Todo tratamiento según Clopidogrel según médico médico Bolo de heparina 70UI/kg de peso corporal Bolo de abciximab 0,25 mg/kg de peso corporal

Durante PCI Abciximab infusión de 12 horas 0,125 microgramos/kg/min Abciximab según Otro tratamiento según médico médico

Excluido Trombolisis, Eptifibatide, Tirofiban Trombolisis, Eptifibatide, tratamiento Tirofiban

Tamaño de muestra propuesto:

80 pacientes (40 pacientes en cada grupo). Este número de pacientes permite completar el estudio en menos de 2 años. Debido a esto ya la incidencia del shock cardiogénico, el tamaño de la muestra del estudio no está respaldado estadísticamente.

Objetivos:

Primario: resultado clínico combinado a los 30 días: muerte/reinfarto/accidente cerebrovascular/nueva insuficiencia renal.

(Muerte = muerte por cualquier causa, reinfarto = síntomas isquémicos recurrentes con aumento nuevo de CK-MB, ictus = cualquier déficit neurológico nuevo que dure > 24 horas, insuficiencia renal nueva = aumento de creatinina a > 300 micromol/l)

Secundario: 1) Punto final combinado muerte / reinfarto / ictus / flujo TIMI <3 / FE <30 % en el día 30. 2) FE ventricular izquierda evaluada por ecocardiografía el día 30 (en pts fallecidos). Se supone que la FE es del 0 % 3) Tasa de complicaciones hemorrágicas mayores 4) Puntuación de rubor miocárdico después de la ICP 5) Flujo TIMI después de la ICP

Análisis estadístico:

El resultado clínico a los treinta días, así como otras características categóricas de los pacientes en los dos grupos, se compararán mediante la prueba exacta de Fisher. Las diferencias de grupo en factores continuos se compararán mediante la prueba t de Student y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon.

Cateterismo cardíaco, ICP y abciximab:

A los pacientes de ambos grupos se les realizará una angiografía coronaria por acceso femoral utilizando vaina y catéteres de 5F o 6F. Todos los pacientes recibirán tratamiento antitrombótico y anticoagulante estándar durante el transporte o directamente en el laboratorio de cateterismo. Los pacientes aleatorizados en el grupo A recibirán un bolo de abciximab administrado como una dosis en bolo de 0,25 mg por kg de peso corporal inmediatamente después de la aleatorización (ya sea en la CCU, en el departamento de emergencias o en el departamento de emergencias). o al llegar al laboratorio de cateterismo), seguido de una perfusión de 0,125 microgramos/kg/min (máximo 10 microgramos/min) durante 12 horas.

• PCI: se realizará inmediatamente después de la angiografía coronaria si es técnicamente factible. La PCI se realizará en la arteria relacionada con el infarto (IRA). Stent intracoronario: se implantará si es posible. El tipo, la longitud y el tamaño del stent se elegirán según la decisión del cardiólogo invasivo
• Abciximab: se administrará a todos los pacientes asignados aleatoriamente al grupo A, como se mencionó anteriormente. Se administrará un bolo de abciximab periprocedimiento (0,25 mg/kg) seguido de una infusión de abciximab durante 12 horas (0,250 microgramos/kg/min) de forma selectiva a pacientes aleatorizados en el grupo B de acuerdo con la decisión del cardiólogo invasivo; esperamos que el inhibidor de GPIIb/IIIa (abciximab) se administrará a cca 10-20% de los pacientes en este grupo (cuál es nuestra rutina actual para el uso de bloqueadores GPIIb/IIIa en este entorno).

Los datos angiográficos se almacenarán en un CD. Un cardiólogo invasivo independiente ciego a los datos clínicos y ciego a la aleatorización del paciente evaluará el flujo TIMI de IRA antes y después de la PCI (grado 0-3), la puntuación de rubor miocárdico antes y después de la PCI en el área de IRA (grado 0-3). ) y recuento de tramas TIMI después de PCI.

Ecocardiografía:

El examen ecocardiográfico completo se realizará 24 horas, el día 7 y el día 30 después de la ICP. Se utilizarán sistemas de ultrasonido Vivid7. Los datos se almacenarán en formato digital si es posible (de lo contrario, se utilizará el almacenamiento en S-VHS). Un observador independiente evaluará:

• diámetro telesistólico y telediastólico del ventrículo izquierdo (vista paraesternal)
• fracción de eyección medida por el método de Simson
• función regional del ventrículo izquierdo

Consideración ética:

Se requiere la aprobación del comité de ética local como para cualquier otro protocolo de investigación.

Hallazgo anticipado:

Anticipamos documentar mejores resultados angiográficos, ecocardiográficos y clínicos después de la administración inicial de abciximab en comparación con la terapia periprocedimiento estándar en pacientes sometidos a PCI por shock cardiogénico. Este sería el primer ensayo clínico aleatorizado que podría apoyar esta estrategia terapéutica.