Abciximab bij patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan voor cardiogene shock

Routine upfront abciximab versus standaard peri-procedurele therapie bij patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan voor cardiogene shock PRAGUE-7 Trial.

Hypothese:

GP IIb/IIIa-remmers verbeteren angiografische (TIMI-flow), echocardiografische (LV-functie) en klinische (gecombineerde eindpunt) resultaten bij patiënten met een myocardinfarct gecompliceerd door cardiogene shock.

Studie ontwerp:

Open "pseudo-gerandomiseerde" multicenter, fase IV klinische studie. De reden voor "pseudorandomisatie" (d.w.z. randomisatie op even of oneven datum, wanneer de PCI wordt uitgevoerd) is ethisch: het bespaart tijd, wat van cruciaal belang is in deze klinische setting. Het vertraagt ​​de behandeling helemaal niet, terwijl klassieke randomisatie bij cardiogene shock de behandeling soms met wel 15 minuten kan vertragen en dit is de belangrijkste reden waarom gerandomiseerde onderzoeken naar shock zelden patiënten kunnen rekruteren.

Groepen:

Groep A - Voorafgaande toediening van abciximab-bolus gevolgd door 12 uur abciximab-infuus + standaardtherapie Groep B - Standaard peri-procedurele therapie met mogelijkheid tot toediening van abciximab volgens de interventionele cardioloog. Het verwachte percentage peri-procedurele toediening van abciximab in deze groep is 20% van de patiënten.

Toegestane en uitgesloten gelijktijdige medicatie zie hieronder in de tabel

Groep A Groep B

Voor PCI Aspirine volgens arts Alle behandelingen volgens Clopidogrel volgens arts arts Heparine bolus 70 IE/kg lichaamsgewicht Abciximab bolus 0,25 mg/kg lichaamsgewicht

Tijdens PCI Abciximab 12-uurs infuus 0,125microgram/kg/min Abciximab volgens Andere behandeling volgens arts arts

Uitgesloten Trombolyse, Eptifibatide, Tirofiban Trombolyse, Eptifibatide, behandeling Tirofiban

Voorgestelde steekproefomvang:

80 patiënten (40 patiënten in elke groep). Dit patiëntennummer maakt het mogelijk om de studie binnen <2 jaar af te ronden. Hierdoor en vanwege de incidentie van cardiogene shock wordt de omvang van de onderzoekssteekproef niet statistisch ondersteund.

Doelstellingen:

Primair: 30 dagen klinisch gecombineerd resultaat: overlijden/herinfarct/beroerte/nieuwe nierinsufficiëntie.

(Overlijden = overlijden door welke oorzaak dan ook, herinfarct = terugkerende ischemische symptomen met nieuwe toename van CK-MB, beroerte = elk nieuw neurologisch defect dat > 24 uur aanhoudt, nieuw nierfalen = toename van creatinine tot > 300 micromol/l)

Secundair: 1) Gecombineerd eindpunt overlijden / herinfarct / beroerte / TIMI-flow <3 / EF <30% op dag 30. 2) Linkerventrikel EF beoordeeld door echocardiografie op dag 30 (bij overleden patiënten. EF verondersteld 0%) te zijn 3) Percentage ernstige bloedingscomplicaties 4) Myocardiale bloosscore na PCI 5) TIMI-flow na PCI

Statistische analyse:

De klinische uitkomst na dertig dagen en andere categorische kenmerken van patiënten in de twee groepen zullen worden vergeleken met de Fisher's exact-test. Groepsverschillen in continue factoren zullen worden vergeleken met de Student´t-test en de Wilcoxon rank-sum test.

Hartkatheterisatie, PCI en abciximab:

Patiënten in beide groepen ondergaan coronaire angiografie door middel van femorale toegang met behulp van een 5F- of 6F-schacht en katheters. Alle patiënten krijgen standaard een antitrombotische en anticoagulantiabehandeling, hetzij tijdens het transport, hetzij rechtstreeks in het katheterisatielaboratorium. Patiënten gerandomiseerd naar groep A krijgen onmiddellijk na randomisatie een bolus van abciximab toegediend als een bolusdosis van 0,25 mg per kg lichaamsgewicht (ofwel op CCU, afdeling spoedeisende hulp). of bij aankomst in het katheterisatielab), gevolgd door een infuus van 0,125 microgram/kg/min (maximaal 10 microgram/min) gedurende 12 uur.

• PCI - zal onmiddellijk na coronaire angiografie worden uitgevoerd, indien technisch mogelijk. PCI zal worden uitgevoerd aan de infarctgerelateerde arterie (IRA). Intracoronaire stent - wordt indien mogelijk geïmplanteerd. Het type, de lengte en de grootte van de stent worden gekozen in overeenstemming met de beslissing van de invasieve cardioloog
• Abciximab - zal worden gegeven aan alle patiënten gerandomiseerd in groep A zoals hierboven vermeld. Periprocedurele abciximab-bolus (0,25 mg/kg) gevolgd door een 12-uurs abciximab-infuus (0,250 microgram/kg/min) zal selectief worden gegeven aan patiënten die zijn ingedeeld in groep B volgens de beslissing van de invasieve cardioloog - we verwachten dat GPIIb/IIIa-remmer (abciximab) zal worden gegeven aan ca 10-20% van de patiënten in deze groep (wat is onze huidige routine voor het gebruik van GPIIb/IIIa-blokkers in deze setting).

Angiografische gegevens worden op cd opgeslagen. Onafhankelijke invasieve cardioloog blind voor klinische gegevens en blind voor de randomisatie van de patiënt, zal de TIMI-flow van IRA voor en na PCI (graad 0-3), myocardiale bloosscore voor en na PCI in het gebied van IRA (graad 0-3) beoordelen ) en TIMI-frametelling na PCI.

echocardiografie:

Volledig echocardiografisch onderzoek zal 24 uur per dag worden uitgevoerd, op dag 7 en dag 30 na PCI. Vivid7 ultrasone systemen zullen worden gebruikt. Gegevens worden indien mogelijk digitaal opgeslagen (anders wordt gebruik gemaakt van opslag op S-VHS). Onafhankelijke waarnemer beoordeelt:

• eind-systolische en einddiastolische diameter van linkerventrikel (parasternale weergave)
• ejectiefractie gemeten volgens de methode van Simson
• regionale linkerventrikelfunctie

Ethische overweging:

De goedkeuring van de lokale ethische commissie is vereist zoals voor elk ander onderzoeksprotocol.

Verwachte bevinding:

We verwachten een beter angiografisch, echocardiografisch en klinisch resultaat te documenteren na voorafgaande toediening van abciximab in vergelijking met standaard periprocedurele therapie bij patiënten die PCI ondergaan voor cardiogene shock. Dit zou de eerste gerandomiseerde klinische studie zijn die deze therapeutische strategie zou kunnen ondersteunen.