Abciximab in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo per shock cardiogeno

Abciximab iniziale di routine rispetto alla terapia peri-procedurale standard in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo per shock cardiogeno Studio PRAGUE-7.

Ipotesi:

Gli inibitori GP IIb/IIIa migliorano gli esiti angiografici (TIMI-flow), ecocardiografici (funzione LV) e clinici (end-point combinato) nei pazienti con infarto del miocardio complicato da shock cardiogeno.

Disegno dello studio:

Studio clinico aperto di fase IV, multicentrico "pseudorandomizzato". Il motivo della "pseudorandomizzazione" (es. randomizzazione per data pari o dispari, quando viene eseguito il PCI) è etico: fa risparmiare tempo, cosa fondamentale in questo contesto clinico. Non ritarda affatto il trattamento, mentre la randomizzazione classica nello shock cardiogeno a volte può ritardare il trattamento fino a 15 minuti e questo è il motivo principale per cui raramente gli studi randomizzati sullo shock riescono ad arruolare i pazienti.

Gruppi:

Gruppo A - Somministrazione anticipata di abciximab in bolo seguita da infusione di abciximab di 12 ore + terapia standard Gruppo B - Terapia peri-procedurale standard con possibilità di somministrazione di abciximab secondo il cardiologo interventista. Il tasso atteso di somministrazione di abciximab peri-procedurale in questo gruppo è del 20% dei pazienti.

Farmaci concomitanti consentiti ed esclusi vedere sotto nella tabella

Girone A Girone B

Prima del PCI Aspirina secondo il medico Tutti i trattamenti secondo il Clopidogrel secondo il medico medico Bolo di eparina 70 UI/kg di peso corporeo Abciximab bolo 0,25 mg/kg di peso corporeo

Durante PCI Abciximab infusione di 12 ore 0,125 microgrammi/kg/min Abciximab secondo Altro trattamento secondo medico medico

Escluso Trombolisi, Eptifibatide, Tirofiban Trombolisi, Eptifibatide, trattamento Tirofiban

Dimensione del campione proposta:

80 pazienti (40 pazienti in ciascun gruppo). Questo numero di pazienti consente di completare lo studio entro <2 anni. Per questo motivo e per l'incidenza dello shock cardiogeno, la dimensione del campione dello studio non è supportata statisticamente.

Obiettivi:

Primario: esito clinico combinato a trenta giorni: morte/reinfarto/ictus/nuova insufficienza renale.

(Morte = morte per qualsiasi causa, reinfarto = sintomi ischemici ricorrenti con nuovo aumento di CK-MB, ictus = qualsiasi nuovo deficit neurologico di durata > 24 ore, nuova insufficienza renale = aumento della creatinina a > 300 micromol/l)

Secondario: 1) Endpoint combinato morte/infarto/ictus/flusso TIMI <3/EF <30% al giorno 30. 2) FE ventricolare sinistra valutata con ecocardiografia il giorno 30 (nei deceduti pts. EF presunta pari allo 0%) 3) Tasso di complicanze emorragiche maggiori 4) Punteggio di blush miocardico dopo PCI 5) Flusso TIMI dopo PCI

Analisi statistica:

L'esito clinico a trenta giorni e altre caratteristiche categoriche dei pazienti nei due gruppi saranno confrontati mediante il test esatto di Fisher. Le differenze di gruppo nei fattori continui saranno confrontate mediante il test T di Student e il test della somma dei ranghi di Wilcoxon.

Cateterismo cardiaco, PCI e abciximab:

I pazienti in entrambi i gruppi saranno sottoposti ad angiografia coronarica mediante accesso femorale utilizzando guaina e cateteri 5F o 6F. Tutti i pazienti riceveranno un trattamento antitrombotico e anticoagulante standard durante il trasporto o direttamente presso il laboratorio di cateterismo. I pazienti randomizzati nel gruppo A riceveranno un bolo di abciximab somministrato come dose in bolo di 0,25 mg per kg di peso corporeo immediatamente dopo la randomizzazione (in terapia intensiva, pronto soccorso o all'arrivo in laboratorio di emodinamica), seguita da un'infusione di 0,125 microgrammi/kg/min (massimo 10 microgrammi/min) per 12 ore.

• PCI - verrà eseguito immediatamente dopo l'angiografia coronarica se tecnicamente fattibile. Il PCI verrà eseguito nell'arteria correlata all'infarto (IRA). Stent intracoronarico - verrà impiantato se possibile. Il tipo, la lunghezza e la dimensione dello stent saranno scelti in base alla decisione del cardiologo invasivo
• Abciximab - verrà somministrato a tutti i pazienti randomizzati nel gruppo A come menzionato sopra. Il bolo periprocedurale di abciximab (0,25 mg/kg) seguito da un'infusione di abciximab di 12 ore (0,250 microgrammi/kg/min) sarà somministrato in modo selettivo ai pazienti randomizzati nel gruppo B secondo la decisione del cardiologo invasivo - ci aspettiamo che l'inibitore GPIIb/IIIa (abciximab) verrà somministrato a circa il 10-20% dei pazienti in questo gruppo (qual è la nostra attuale routine per l'uso dei bloccanti GPIIb/IIIa in questo contesto).

I dati angiografici saranno archiviati su CD. Cardiologo invasivo indipendente, cieco ai dati clinici e cieco alla randomizzazione del paziente, valuterà il flusso TIMI di IRA prima e dopo PCI (grado 0-3), il punteggio di arrossamento del miocardio prima e dopo PCI nell'area di IRA (grado 0-3 ) e conteggio dei frame TIMI dopo PCI.

Ecocardiografia:

Verrà eseguito un esame ecocardiografico completo 24 ore, il giorno 7 e il giorno 30 dopo PCI. Verranno utilizzati sistemi ad ultrasuoni Vivid7. I dati saranno conservati in formato digitale se possibile (altrimenti verrà utilizzata la memorizzazione su S-VHS). Un osservatore indipendente valuterà:

• diametro telesistolico e telediastolico del ventricolo sinistro (vista parasternale)
• frazione di eiezione misurata con il metodo di Simson
• funzione regionale del ventricolo sinistro

Considerazione etica:

L'approvazione del comitato etico locale è richiesta come per qualsiasi altro protocollo di ricerca.

Ritrovamento previsto:

Prevediamo di documentare migliori risultati angiografici, ecocardiografici e clinici dopo la somministrazione anticipata di abciximab rispetto alla terapia periprocedurale standard nei pazienti sottoposti a PCI per shock cardiogeno. Questo sarebbe il primo studio clinico randomizzato che potrebbe supportare questa strategia terapeutica.