Abciximabe em Pacientes Submetidos a Intervenção Coronária Percutânea por Choque Cardiogênico

Abciximab inicial de rotina versus terapia periprocedimento padrão em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea para choque cardiogênico PRAGUE-7 Trial.

Hipótese:

Os inibidores da GP IIb/IIIa melhoram os desfechos angiográficos (fluxo TIMI), ecocardiográficos (função VE) e clínicos (ponto final combinado) em pacientes com infarto do miocárdio complicado com choque cardiogênico.

Design de estudo:

Ensaio clínico multicêntrico "pseudorandomizado" aberto de fase IV. A razão para a "pseudorandomização" (i.e. randomização por data par ou ímpar, quando da realização da ICP) é ético: economiza tempo, o que é crítico nesse cenário clínico. Não atrasa em nada o tratamento, enquanto a randomização clássica em choque cardiogênico às vezes pode atrasar o tratamento em até 15 minutos e esta é a principal razão pela qual os estudos randomizados sobre choque raramente conseguem incluir pacientes.

Grupos:

Grupo A - Administração inicial de abciximabe em bolus seguida de infusão de abciximabe por 12 horas + terapia padrão Grupo B - Terapia periprocedimento padrão com possibilidade de administração de abciximabe de acordo com o cardiologista intervencionista. A taxa esperada de administração de abciximabe periprocedimento neste grupo é de 20% dos pacientes.

Medicação concomitante permitida e excluída, veja abaixo na tabela

Grupo A Grupo B

Antes da ICP Aspirina de acordo com o médico Todo o tratamento de acordo com Clopidogrel de acordo com o médico Heparina em bolus 70UI/kg de peso corporal Abciximabe em bolus 0,25 mg/kg de peso corporal

Durante ICP Abciximab infusão de 12 horas 0,125 micrograma/kg/min Abciximab de acordo com Outro tratamento de acordo com o médico

Excluído Trombólise, Eptifibatide, Tirofiban Thrombolysis, Eptifibatide, tratamento Tirofiban

Tamanho da amostra proposta:

80 pacientes (40 pacientes em cada grupo). Este número de pacientes permite concluir o estudo em menos de 2 anos. Por causa disso e devido à incidência de choque cardiogênico, o tamanho da amostra do estudo não é suportado estatisticamente.

Objetivos.

Primário: Resultado clínico combinado de trinta dias: morte/reinfarto/AVC/nova insuficiência renal.

(Morte = morte por qualquer causa, reinfarto = sintomas isquêmicos recorrentes com novo aumento de CK-MB, acidente vascular cerebral = qualquer novo déficit neurológico com duração > 24 horas, nova insuficiência renal = aumento da creatinina para > 300 micromol/l)

Secundário: 1) Ponto final combinado morte / reinfarto / AVC / fluxo TIMI <3 / FE <30% no dia 30. 2) FE ventricular esquerda avaliada por ecocardiografia no dia 30 (em pts falecidos. EF assumido como sendo 0%) 3) Taxa de complicação hemorrágica maior 4) Pontuação de rubor miocárdico após ICP 5) Fluxo TIMI após ICP

Análise estatística:

O resultado clínico de trinta dias, bem como outras características categóricas dos pacientes dos dois grupos, serão comparados pelo teste exato de Fisher. As diferenças entre os grupos em fatores contínuos serão comparadas pelo teste t de Student e pelo teste Wilcoxon rank-sum.

Cateterismo cardíaco, ICP e abciximabe:

Os pacientes de ambos os grupos serão submetidos à coronariografia por acesso femoral utilizando bainhas e cateteres 5F ou 6F. Todos os pacientes receberão tratamento antitrombótico e anticoagulante padrão durante o transporte ou diretamente no laboratório de cateterismo. Os pacientes randomizados no grupo A receberão bolus de abciximab administrado como uma dose de bolus de 0,25mg por kg de peso corporal imediatamente após a randomização (na CCU, departamento de emergência. ou à chegada ao laboratório de cateterismo), seguida de uma perfusão de 0,125 microgramas/kg/min (máximo 10 microgramas/min) durante 12 horas.

• ICP - será realizada imediatamente após a angiografia coronária, se tecnicamente viável. A ICP será realizada na artéria relacionada ao infarto (IRA). Stent intracoronário - será implantado se possível. Tipo, comprimento e tamanho do stent serão escolhidos de acordo com a decisão do cardiologista invasivo
• Abciximabe - será administrado a todos os pacientes randomizados no grupo A conforme mencionado acima. Bolus periprocedural de abciximabe (0,25mg/kg) seguido por 12 horas de infusão de abciximabe (0,250 micrograma/kg/min) será administrado seletivamente a pacientes randomizados no grupo B de acordo com a decisão do cardiologista invasivo - esperamos que o inibidor GPIIb/IIIa (abciximab) será administrado a cerca de 10-20% dos pacientes neste grupo (qual é a nossa rotina atual para o uso de bloqueadores GPIIb/IIIa neste cenário).

Os dados angiográficos serão armazenados em CD. Cardiologista invasivo independente, cego aos dados clínicos e cego à randomização do paciente, avaliará o fluxo TIMI de IRA antes e após ICP (grau 0-3), escore de blush miocárdico antes e após ICP na área de IRA (grau 0-3 ) e contagem de quadros TIMI após PCI.

Ecocardiografia:

Exame ecocardiográfico completo será realizado 24 horas, no dia 7 e dia 30 após a ICP. Sistemas de ultrassom Vivid7 serão usados. Os dados serão armazenados em formato digital, se possível (caso contrário, o armazenamento em S-VHS será usado). O observador independente avaliará:

• diâmetro sistólico final e diastólico final do ventrículo esquerdo (visão paraesternal)
• fração de ejeção medida pelo método de Simson
• função regional do ventrículo esquerdo

Consideração ética:

A aprovação do comitê de ética local é necessária como para qualquer outro protocolo de pesquisa.

Descoberta esperada:

Prevemos documentar melhores resultados angiográficos, ecocardiográficos e clínicos após a administração inicial de abciximab em comparação com a terapia periprocedimento padrão em pacientes submetidos a ICP para choque cardiogênico. Este seria o primeiro ensaio clínico randomizado que poderia apoiar esta estratégia terapêutica.