Snižuje jediná intravenózní dávka ketaminu potřebu doplňkových opioidů u pacientek po císařském řezu?

Ženy způsobilé pro elektivní císařský řez přijaté na porodní a porodní jednotku ženské nemocnice Prentice budou osloveny k účasti ve studii ihned po rutinním preanestetickém vyšetření. K tomu dochází krátce po přijetí na oddělení práce a porodu. Ženy, které souhlasí s účastí, dají v tuto chvíli písemný informovaný souhlas.

Subjekty budou předoperačně připravovány obvyklým způsobem s intravenózním (IV) přístupem, aspirační profylaxí a intraoperačním monitorováním. Po porodu budou podávána preincizní antibiotika a uterotonická medikace jako obvykle.

Anesteziolog provede spinální anestetikum podle rutiny se subjektem v sedě za použití sterilní techniky v meziprostoru L3-4 (± jeden vertebrální meziprostor). Spinální anestetikum se bude skládat z 12 mg hyperbarického bupivakainu + 15 μg fentanylu + 150 μg morfinu. Subjekt bude umístěn na zádech s bočním sklonem doleva, aby se zmírnila aortokavální komprese. Císařský řez bude zahájen poté, co bude zajištěna adekvátní anestezie na senzorickou úroveň T4 k píchnutí špendlíkem. Vazopresory a IV tekutiny budou podávány podle uvážení anesteziologa podle obvyklé praxe.

V době doručení budou subjekty náhodně rozděleny do jedné ze dvou skupin pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel. Randomizace bude blokována na základě toho, zda je císařský řez primární nebo opakovaný. Randomizační přiřazení budou uchovávána v postupně očíslovaných neprůhledných obálkách. Obálku otevře výzkumná sestra, která připraví 20ml injekční stříkačku s označením „studovaný lék“. Injekční stříkačka bude dána anesteziologovi zaslepenému vůči léčené skupině, který bude následně podávat studovaný lék. Subjekty randomizované do léčebné skupiny dostanou ketamin 10 mg (ketamin 10 mg/ml) zředěný na 20 ml 0,9% fyziologickým roztokem bez konzervantů. Subjekty randomizované do skupiny s placebem obdrží 20 ml fyziologického roztoku bez konzervačních látek.

Studované léčivo bude podáváno do intravenózní linky pomocí infuzní pumpy po dobu 10 minut. Pět minut po podání placeba nebo léku se anesteziolog zeptá subjektu, zda má nevolnost, zvracení a svědění. Nevolnost a pruritus budou hodnoceny jako žádné, mírné, střední nebo závažné; a zvracení jako přítomné nebo nepřítomné. V tuto chvíli budou zaznamenány jakékoli spontánní stížnosti na psychedelické účinky. Sedace bude hodnocena pomocí Richmondovy agitace-sedační stupnice (RASS [viz příloha 1]).

Po ukončení císařského řezu bude pacient převezen na poanesteziologické oddělení. Pacienti budou dostávat ketorolac 30 mg každých 6 hodin ve 4 dávkách počínaje krátce po přijetí na PACU.

V 1 h, 4 h, 8 h, 12 h a 24 h po podání studovaného léku bude bolest subjektu hodnocena pomocí číselné hodnotící stupnice pro bolest NRS 0-10 (viz Příloha 2). Pacienti mohou požádat o záchrannou analgezii, pokud pociťují nepohodlí. Čas první žádosti o záchrannou analgezii bude zaznamenán a NRS bude stanovena v době žádosti o záchrannou analgezii.

Záchranná medikace se bude skládat z hydrokodonu 10 mg plus acetaminofenu 325 mg per os. Další dávka hydrokodonu 10 mg plus acetaminofenu 325 mg bude poskytnuta po 1 hodině, pokud bolest neustoupí ke spokojenosti subjektu. Jedná se o rutinní perorální analgetika pro pooperační analgezii při porodu císařským řezem. Budou sepsány standardní příkazy pro sledování sedace a dechové frekvence a léčbu vedlejších účinků (nauzea, zvracení, pruritus a respirační deprese). Celkové množství záchranné medikace bude stanoveno pro každého pacienta po 24, 48 a 72 hodinách.

Přítomnost nauzey, zvracení a pruritu bude hodnocena ve stejných časových intervalech jako NRS pro bolest: 1 h, 4 h, 8 h, 12 h a 24 h po IV infuzi ketaminu nebo placeba. Subjektivní psychedelické účinky ketaminu a morfinu budou hodnoceny pomocí souboru pravdivých/nepravdivých otázek z krátké formy LSD a morfinu z inventáře Centra pro výzkum závislostí, ARCI (příloha 3). Tyto otázky budou položeny verbálně anesteziologem nebo výzkumným pracovníkem zaslepeným vůči ošetřované skupině při přijetí na PACU a ve 4 hodinách.

Kromě primárních a sekundárních výsledných dat budou shromážděna následující data: věk matky, výška, hmotnost, hmotnost před těhotenstvím, gestační věk a IV tekutiny podávané během císařského řezu. Kromě toho budou zaznamenávány všechny intraoperační a pooperační léky, včetně těch, které jsou podávány k léčbě výše uvedených nežádoucích účinků.

Protokolově specifické hodnocení analgezie končí 24 hodin po podání studovaného léčiva. Po 72 hodinách bude subjekt dotázán na její spokojenost s pooperační analgezií (100 mm škála, 0 mm = vůbec nespokojená, 100 mm = velmi spokojená). Jedno telefonické následné vyhodnocení 2 týdny po porodu opět zhodnotí spokojenost s analgezií a průměrnou bolestí (NRS) od zákroku.