Une dose intraveineuse unique de kétamine réduit-elle le besoin d'opioïdes supplémentaires chez les patientes ayant subi une césarienne ?

Les femmes éligibles pour une césarienne élective admises à l'unité de travail et d'accouchement du Prentice Women's Hospital seront approchées pour participer à l'étude immédiatement après l'évaluation préanesthésique de routine. Cela se produit peu de temps après l'admission à l'unité du travail et de l'accouchement. Les femmes qui acceptent de participer donneront leur consentement écrit et éclairé à ce moment.

Les sujets seront préparés en préopératoire de la manière habituelle avec un accès intraveineux (IV), une prophylaxie par aspiration et une surveillance peropératoire. Des antibiotiques de pré-incision seront administrés et des médicaments utérotoniques seront utilisés selon la pratique habituelle après l'accouchement.

L'anesthésiste effectuera une rachianesthésie par routine avec le sujet en position assise en utilisant une technique stérile au niveau de l'espace L3-4 (± un espace vertébral). La rachianesthésie consistera en 12 mg de bupivacaïne hyperbare + 15 μg de fentanyl + 150 μg de morphine. Le sujet sera placé en décubitus dorsal avec une inclinaison latérale gauche pour atténuer la compression aorto-cave. La césarienne commencera après qu'une anesthésie adéquate soit assurée à un niveau sensoriel T4 jusqu'à la piqûre. Les vasopresseurs et les fluides IV seront administrés à la discrétion de l'anesthésiste selon la pratique habituelle.

Au moment de la livraison, les sujets seront randomisés dans l'un des deux groupes à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur. La randomisation sera bloquée selon que la césarienne est une procédure primaire ou répétée. Les affectations de randomisation seront conservées dans des enveloppes opaques numérotées séquentiellement. L'enveloppe sera ouverte par une infirmière de recherche qui préparera une seringue de 20 mL étiquetée « médicament à l'étude ». La seringue sera remise à l'anesthésiste en aveugle du groupe de traitement qui administrera ensuite le médicament à l'étude. Les sujets randomisés dans le groupe de traitement recevront de la kétamine 10 mg (kétamine 10 mg/mL) diluée à 20 mL avec une solution saline sans conservateur à 0,9 %. Les sujets randomisés dans le groupe placebo recevront 20 ml de solution saline sans conservateur.

Le médicament à l'étude sera administré dans la ligne intraveineuse via une pompe à perfusion pendant 10 minutes. Cinq minutes après l'administration du placebo ou du médicament, l'anesthésiste demandera au sujet s'il a des nausées, des vomissements et du prurit. Les nausées et le prurit seront classés comme aucun, léger, modéré ou sévère ; et vomissements présents ou absents. Toute plainte spontanée d'effets psychédéliques sera notée à ce moment. La sédation sera évaluée à l'aide de l'échelle d'agitation-sédation de Richmond (RASS [voir annexe 1]).

À la fin de la césarienne, le sujet sera transporté à l'unité de récupération post-anesthésie. Les patients recevront du kétorolac 30 mg toutes les 6 heures, 4 doses commençant peu de temps après leur admission à l'unité de soins intensifs.

À 1 h, 4 h, 8 h, 12 h et 24 h après l'administration du médicament à l'étude, la douleur du sujet sera évaluée à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique de la douleur NRS 0-10 (voir annexe 2). Les patients peuvent demander une analgésie de secours s'ils ressentent une gêne. L'heure de la première demande d'analgésie de secours sera notée et le NRS sera déterminé au moment de la demande d'analgésie de secours.

Le médicament de secours consistera en hydrocodone 10 mg plus acétaminophène 325 mg per os. Une dose supplémentaire d'hydrocodone 10 mg plus acétaminophène 325 mg sera administrée après 1 heure si la douleur n'est pas soulagée à la satisfaction du sujet. Ce sont des médicaments analgésiques oraux de routine pour l'analgésie postopératoire de l'accouchement par césarienne. Des ordonnances standard seront rédigées pour la surveillance de la sédation et de la fréquence respiratoire, et le traitement des effets secondaires (nausées, vomissements, prurit et dépression respiratoire). La quantité totale de médicament de secours sera déterminée pour chaque sujet après 24, 48 et 72 heures.

La présence de nausées, de vomissements et de prurit sera évaluée aux mêmes intervalles de temps que le NRS pour la douleur : 1 h, 4 h, 8 h, 12 h et 24 h après une perfusion IV de kétamine ou de placebo. Les effets psychédéliques subjectifs de la kétamine et de la morphine seront évalués à l'aide d'un ensemble de questions vrai/faux du LSD et de la forme courte de la morphine de l'Inventaire du Centre de recherche sur les dépendances, ARCI (Annexe 3). Ces questions seront administrées verbalement par l'anesthésiste ou le chercheur en aveugle au groupe de traitement lors de l'admission à la PACU et à 4 h.

Les données suivantes seront recueillies en plus des données sur les résultats primaires et secondaires : âge maternel, taille, poids, poids avant la grossesse, âge gestationnel et liquides IV administrés pendant la césarienne. De plus, tous les médicaments peropératoires et postopératoires seront enregistrés, y compris ceux administrés pour le traitement des effets secondaires énumérés ci-dessus.

L'évaluation de l'analgésie spécifique au protocole se termine 24 heures après l'administration du médicament à l'étude. A 72 heures, le sujet sera interrogé sur sa satisfaction vis-à-vis de l'analgésie postopératoire (échelle de 100 mm, 0 mm = pas satisfait du tout, 100 mm = très satisfait). Une évaluation de suivi téléphonique 2 semaines après l'accouchement évaluera à nouveau la satisfaction à l'égard de l'analgésie et de la douleur moyenne (NRS) depuis la procédure.