Una singola dose endovenosa di ketamina riduce la necessità di oppioidi supplementari nelle pazienti con taglio cesareo?

Le donne idonee al taglio cesareo elettivo ricoverate presso l'Unità di travaglio e parto del Prentice Women's Hospital verranno contattate per la partecipazione allo studio immediatamente dopo la valutazione preanestetica di routine. Ciò si verifica poco dopo l'ammissione all'Unità di travaglio e parto. Le donne che accettano di partecipare daranno il consenso scritto e informato in questo momento.

I soggetti saranno preparati preoperatoriamente nel solito modo con accesso endovenoso (IV), profilassi dell'aspirazione e monitoraggio intraoperatorio. Verranno somministrati antibiotici prima dell'incisione e verranno utilizzati farmaci uterotonici come di consueto dopo il parto.

L'anestesista eseguirà un'anestesia spinale per routine con il soggetto in posizione seduta utilizzando una tecnica sterile nell'interspazio L3-4 (± uno interspazio vertebrale). L'anestetico spinale consisterà in 12 mg di bupivacaina iperbarica + 15 μg di fentanil + 150 μg di morfina. Il soggetto verrà posizionato supino con inclinazione laterale sinistra per alleviare la compressione aortocavale. Il taglio cesareo inizierà dopo che sarà assicurata un'adeguata anestesia a livello sensoriale T4 per la puntura di spillo. I vasopressori e i fluidi IV verranno somministrati a discrezione dell'anestesista secondo la pratica abituale.

Al momento della consegna, i soggetti verranno randomizzati in uno dei due gruppi utilizzando una tabella di numeri casuali generata dal computer. La randomizzazione verrà bloccata in base al fatto che la procedura cesareo sia una procedura primaria o ripetuta. Gli incarichi di randomizzazione verranno conservati in buste opache numerate in sequenza. La busta verrà aperta da un'infermiera ricercatrice che preparerà una siringa da 20 ml con l'etichetta "farmaco in studio". La siringa verrà consegnata all'anestesista cieco al gruppo di trattamento che successivamente somministrerà il farmaco in studio. I soggetti randomizzati al gruppo di trattamento riceveranno ketamina 10 mg (ketamina 10 mg/mL) diluito a 20 mL con soluzione salina senza conservanti allo 0,9%. I soggetti randomizzati al gruppo placebo riceveranno 20 ml di soluzione salina senza conservanti.

Il farmaco in studio verrà somministrato nella linea endovenosa tramite una pompa per infusione nell'arco di 10 minuti. Cinque minuti dopo la somministrazione del placebo o del farmaco, l'anestesista chiederà al soggetto se ha nausea, vomito e prurito. Nausea e prurito saranno classificati come assenti, lievi, moderati o gravi; e vomito come presente o assente. Eventuali lamentele spontanee di effetti psichedelici saranno annotate in questo momento. La sedazione sarà valutata tramite la scala di agitazione-sedazione di Richmond (RASS [vedi Appendice 1]).

Al termine del taglio cesareo, il soggetto verrà trasportato all'unità di recupero post anestesia. I pazienti riceveranno ketorolac 30 mg ogni 6 ore per 4 dosi a partire da poco dopo l'ammissione al PACU.

A 1 ora, 4 ore, 8 ore, 12 ore e 24 ore dopo la somministrazione del farmaco in studio, il dolore del soggetto verrà valutato utilizzando la scala di valutazione numerica per il dolore NRS 0-10 (vedere Appendice 2). I pazienti possono richiedere l'analgesia di salvataggio se avvertono disagio. Verrà annotata l'ora della prima richiesta di analgesia di salvataggio e l'NRS sarà determinato al momento della richiesta di analgesia di salvataggio.

Il farmaco di salvataggio consisterà in idrocodone 10 mg più paracetamolo 325 mg per os. Una dose aggiuntiva di idrocodone 10 mg più paracetamolo 325 mg verrà fornita dopo 1 ora se il dolore non viene alleviato in modo soddisfacente per il soggetto. Questi sono farmaci analgesici orali di routine per l'analgesia da parto cesareo postoperatorio. Saranno scritti ordini standard per il monitoraggio della sedazione e della frequenza respiratoria e il trattamento degli effetti collaterali (nausea, vomito, prurito e depressione respiratoria). La quantità totale di farmaci di salvataggio sarà determinata per ciascun soggetto dopo 24, 48 e 72 ore.

La presenza di nausea, vomito e prurito sarà valutata agli stessi intervalli di tempo del NRS per il dolore: 1 ora, 4 ore, 8 ore, 12 ore e 24 ore dopo l'infusione endovenosa di ketamina o placebo. Gli effetti psichedelici soggettivi della ketamina e della morfina saranno valutati utilizzando una serie di domande vero/falso dalla forma abbreviata LSD e morfina dell'inventario del Centro di ricerca sulle dipendenze, ARCI (Appendice 3). Queste domande saranno somministrate verbalmente dall'anestesista o dal ricercatore in cieco al gruppo di trattamento al momento dell'ammissione al PACU e alle 4 h.

Verranno raccolti i seguenti dati in aggiunta ai dati sugli esiti primari e secondari: età materna, altezza, peso, peso pregravidanza, età gestazionale e fluidi IV somministrati durante il taglio cesareo. Inoltre, verranno registrati tutti i farmaci intraoperatori e postoperatori, compresi quelli somministrati per il trattamento degli effetti collaterali sopra elencati.

La valutazione dell'analgesia specifica del protocollo termina 24 ore dopo la somministrazione del farmaco in studio. A 72 ore al soggetto verrà chiesto della sua soddisfazione per l'analgesia postoperatoria (scala 100 mm, 0 mm = per niente soddisfatto, 100 mm = molto soddisfatto). Una valutazione di follow-up telefonica 2 settimane dopo il parto valuterà nuovamente la soddisfazione per l'analgesia e il dolore medio (NRS) dopo la procedura.