¿Reduce una sola dosis intravenosa de ketamina la necesidad de suplementos de opioides en pacientes después de una cesárea?

Las mujeres elegibles para una cesárea electiva admitidas en la Unidad de trabajo de parto y parto del Prentice Women's Hospital serán contactadas para participar en el estudio inmediatamente después de la evaluación preanestésica de rutina. Esto ocurre poco después de la admisión a la Unidad de Labor y Parto. Las mujeres que acepten participar darán su consentimiento informado por escrito en este momento.

Los sujetos se prepararán antes de la operación de la manera habitual con acceso intravenoso (IV), profilaxis de aspiración y monitorización intraoperatoria. Se administrarán antibióticos antes de la incisión y se usarán medicamentos uterotónicos según la práctica habitual después del parto.

El anestesiólogo realizará una anestesia raquídea de rutina con el sujeto en posición sentada utilizando una técnica estéril en el espacio intermedio L3-4 (± un espacio intervertebral). La anestesia espinal consistirá en 12 mg de bupivacaína hiperbárica + 15 μg de fentanilo + 150 μg de morfina. El sujeto se colocará en decúbito supino con inclinación lateral izquierda para aliviar la compresión aortocava. La cesárea comenzará después de que se asegure la anestesia adecuada a un nivel sensorial T4 para pinchar. Los vasopresores y los líquidos intravenosos se administrarán a criterio del anestesiólogo según la práctica habitual.

En el momento de la entrega, los sujetos se asignarán aleatoriamente a uno de dos grupos utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora. La aleatorización se bloqueará en función de si el procedimiento de cesárea es un procedimiento primario o repetido. Las asignaciones de aleatorización se mantendrán en sobres opacos numerados secuencialmente. Una enfermera de investigación abrirá el sobre y preparará una jeringa de 20 ml etiquetada como "medicamento del estudio". La jeringa se entregará al anestesiólogo cegado al grupo de tratamiento que posteriormente administrará el fármaco del estudio. Los sujetos asignados al azar al grupo de tratamiento recibirán ketamina 10 mg (ketamina 10 mg/mL) diluida a 20 mL con solución salina al 0,9 % sin conservantes. Los sujetos asignados aleatoriamente al grupo de placebo recibirán 20 ml de solución salina sin conservantes.

El fármaco del estudio se administrará por vía intravenosa a través de una bomba de infusión durante 10 minutos. Cinco minutos después de la administración del placebo o del fármaco, el anestesiólogo le preguntará al sujeto si tiene náuseas, vómitos y prurito. Las náuseas y el prurito se clasificarán como ninguno, leve, moderado o intenso; y vómitos como presentes o ausentes. Cualquier queja espontánea de efectos psicodélicos se anotará en este momento. La sedación se evaluará a través de la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS [consulte el Apéndice 1]).

Una vez finalizada la cesárea, el sujeto será transportado a la unidad de recuperación postanestésica. Los pacientes recibirán ketorolaco 30 mg cada 6 horas en 4 dosis comenzando poco después de la admisión a la PACU.

A las 1 h, 4 h, 8 h, 12 h y 24 h después de la administración del fármaco del estudio, el dolor del sujeto se evaluará utilizando la escala de calificación numérica para el dolor NRS 0-10 (consulte el Apéndice 2). Los pacientes pueden solicitar analgesia de rescate si experimentan molestias. Se anotará el momento de la primera solicitud de analgesia de rescate y el NRS se determinará en el momento de la solicitud de analgesia de rescate.

La medicación de rescate consistirá en hidrocodona 10 mg más acetaminofén 325 mg por vía oral. Se administrará una dosis adicional de 10 mg de hidrocodona más 325 mg de paracetamol después de 1 hora si el dolor no se alivia a satisfacción del sujeto. Estos son medicamentos analgésicos orales de rutina para la analgesia posoperatoria del parto por cesárea. Se escribirán órdenes estándar para monitorear la sedación y la frecuencia respiratoria, y el tratamiento de los efectos secundarios (náuseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria). La cantidad total de medicación de rescate se determinará para cada sujeto a las 24, 48 y 72 horas.

La presencia de náuseas, vómitos y prurito se evaluará en los mismos intervalos de tiempo que la NRS para el dolor: 1 h, 4 h, 8 h, 12 h y 24 h después de la infusión IV de ketamina o placebo. Los efectos psicodélicos subjetivos de la ketamina y la morfina se evaluarán mediante un conjunto de preguntas de verdadero/falso de la forma abreviada de LSD y morfina del Inventario del Centro de Investigación de Adicciones, ARCI (Apéndice 3). Estas preguntas serán administradas verbalmente por el anestesiólogo o investigador cegado al grupo de tratamiento al ingreso en la URPA ya las 4 h.

Se recopilarán los siguientes datos además de los datos de resultados primarios y secundarios: edad materna, altura, peso, peso antes del embarazo, edad gestacional y líquidos intravenosos administrados durante la cesárea. Además, se registrarán todos los medicamentos intraoperatorios y posoperatorios, incluidos los administrados para el tratamiento de los efectos secundarios enumerados anteriormente.

La evaluación de la analgesia específica del protocolo finaliza 24 horas después de la administración del fármaco del estudio. A las 72 horas se preguntará al sujeto sobre su satisfacción con la analgesia postoperatoria (escala de 100 mm, 0 mm = nada satisfecho, 100 mm = muy satisfecho). Una evaluación de seguimiento telefónica 2 semanas después del parto evaluará nuevamente la satisfacción con la analgesia y el dolor promedio (NRS) desde el procedimiento.