Randomizované srovnání 2 fixačních technik pro nestabilní intertrochanterické zlomeniny kyčle (EMvsIM)

Intertrochanterické zlomeniny kyčle jsou běžná poranění u starší populace. Často znamenají celkové fyzické zhoršení. Operativní management se stal standardem péče k prevenci život ohrožujících komplikací a sahá až do 40. let 20. století. Konstrukce implantátů se od té doby výrazně vyvinula.

Posuvný kyčelní šroub nahradil v 50. letech statickou fixaci hlavice femuru. V důsledku tohoto zlepšení konstrukce se počet poruch snížil na 9–16 %. Posuvný kyčelní šroub umožňuje stabilní kolaps krčku femuru. To může vést k výraznému zkrácení proximálního femuru u tříštivých zlomenin.

Současné léčebné modality se zaměřují na dosažení uspokojivého spojení zlomeniny, často na úkor anatomického zarovnání. Těžce rozdrobené zlomeniny ošetřené standardním šroubem s dlahou a kyčelním kloubem tak běžně vedou k významnému stupni mal-shoje a zkrácení. V minulosti vedly implantáty určené k obnově a udržování anatomie kyčle k vysoké míře selhání s vylomením implantátu z hlavice femuru. V polovině 80. let 20. století toto zjištění vedlo k vývoji různých nitrodřeňových pomůcek pro fixaci těchto zlomenin. Nosná část implantátu je proto posunuta mediálně, což má za následek snížení pákových sil na implantát a femur. IM zařízení se navíc nespoléhá na fixaci k laterální kůře femuru pomocí šroubů. Z biomechanického hlediska má nitrodřeňové zařízení výrazné výhody, protože jde o zařízení se sdílením zátěže, které je umístěno blíže k ose nesení závaží než zařízení se šroubem dlaha.

Pokroky v intramedulárním provedení jsou slibné, ale klinické výsledky se liší. Relativně vysoká četnost zlomenin na špičce, konkrétně na úrovni zajišťovacích šroubů, brzdila širokou popularitu intramedulárních zařízení. Navíc velký průměr proximální části implantátů vyžadoval rozsáhlé vystružování velkého trochanteru a částečné oddělení gluteus medius. To může vést k slabosti únosců a Trendelenburgově chůzi. Některé studie zjistily vyšší počet reoperací u těchto raných kyčelních nehtů ve srovnání s dlahou-hip-screw implantátem. Jiné studie prokázaly sníženou ztrátu krve a operační dobu s nehty. Metaanalýza literatury upřednostňuje konstrukci posuvného kyčelního šroubu. Bohužel, většina studií se zaměřuje spíše na radiologické selhání než na funkci pacienta a vztahuje se k první generaci IM zařízení.

Nejnovější generace hřebíků (jako zde studovaný IM) se pokusila napravit nedostatky dřívějších návrhů. Proximální aspekt průměru hřebu je minimalizován. Distální zajišťovací šroub je umístěn daleko od distálního konce hřebu a zajišťovací šroub je umístěn šikmo. Konstrukční změny fixační části hřebu pro hlavici femuru pomocí šroubovité čepele namísto šroubu mohou zlepšit fixaci hlavice femuru. Zdá se, že tyto nové konstrukce jsou v nedávných klinických testech srovnatelné s příznivými výsledky. Včasná mobilizace pacientů s intramedulárním zařízením (IM) se zdá být lepší.

Výsledky pilotní studie naznačují dřívější návrat k plné mobilitě a kratší operační dobu ve skupině IM. Tato studie zahrnovala všechny typy intertrochanterických zlomenin a neprokázala jasný přínos IM v mnoha dalších parametrech. Aktuálně navrhovaná multicentrická studie se zaměří na nestabilní typ intertrochanterické zlomeniny A2.

Vzhledem k výrazně zvýšeným nákladům na nová nitrodřeňová zařízení ve srovnání se standardním dlaha-kyčelním šroubem by mělo být dosaženo významného celkového zlepšení funkce pacienta dříve, než bude možné doporučit obecné použití těchto nových zařízení.