Comparaison randomisée de 2 techniques de fixation pour les fractures intertrochantériennes instables de la hanche (EMvsIM)

Les fractures intertrochantériennes de la hanche sont des blessures fréquentes chez les personnes âgées. Ils signifient souvent une détérioration physique généralisée. La gestion opératoire est devenue la norme de soins pour prévenir les complications potentiellement mortelles et remonte aux années 1940. La conception des implants a beaucoup évolué depuis.

La vis de hanche coulissante a remplacé la fixation statique de la tête fémorale dans les années 1950. Grâce à cette amélioration de la conception, les défaillances ont été réduites à 9-16 %. La vis de hanche coulissante permet un affaissement stable du col fémoral. Cela peut entraîner un raccourcissement important du fémur proximal dans les fractures comminutives.

Les modalités de traitement actuelles se concentrent sur l'obtention d'une consolidation satisfaisante de la fracture, souvent au détriment de l'alignement anatomique. Les fractures comminutives sévères traitées avec un dispositif standard plaque-vis de hanche entraînent donc généralement des degrés significatifs de cal vicieux et de raccourcissement. Dans le passé, les implants conçus pour restaurer et maintenir l'anatomie de la hanche ont entraîné des taux d'échec élevés, l'implant se brisant de la tête fémorale. Au milieu des années 1980, la reconnaissance de cela a conduit au développement de divers dispositifs intramédullaires pour la fixation de ces fractures. La partie portante de l'implant est donc déplacée médialement, ce qui réduit les forces de levier sur l'implant et le fémur. De plus, le dispositif IM ne repose pas sur la fixation au cortex latéral du fémur avec des vis. D'un point de vue biomécanique, le dispositif intramédullaire présente des avantages certains, car il s'agit d'un dispositif de partage de charge plus proche de l'axe d'appui que le dispositif plaque-vis de hanche.

Les avancées dans les conceptions intramédullaires ont été prometteuses, mais les résultats cliniques varient. Le taux relativement élevé de fracture à la pointe, en particulier au niveau des boulons de verrouillage, a entravé la popularité généralisée des dispositifs intramédullaires. De plus, le grand diamètre de la face proximale des implants a nécessité un alésage important du grand trochanter et un détachement partiel du moyen fessier. Cela peut entraîner une faiblesse des abducteurs et une démarche de Trendelenburg. Certaines études ont trouvé des taux de ré-opération accrus pour ces premiers dispositifs d'ongle de hanche par rapport à l'implant plaque-vis de hanche. D'autres études ont montré une diminution de la perte de sang et du temps opératoire avec les ongles. Une méta-analyse de la littérature favorise la conception de la vis de hanche coulissante. Malheureusement, la plupart des études se concentrent sur le taux d'échec radiologique plutôt que sur la fonction du patient et concernent la première génération de dispositifs IM.

La nouvelle génération de clous (comme le MI étudié ici) a tenté de corriger les défauts des conceptions antérieures. L'aspect proximal du diamètre du clou est minimisé. La vis de verrouillage distale est située loin de l'extrémité distale du clou et le boulon de verrouillage est placé de manière oblique. Des modifications de conception de la partie de fixation de la tête fémorale du clou en utilisant une lame hélicoïdale plutôt qu'une vis peuvent améliorer la fixation dans la tête fémorale. Ces nouvelles conceptions semblent se comparer favorablement dans les récents tests cliniques. La mobilisation précoce des patients porteurs du dispositif intramédullaire (IM) semble meilleure.

Les résultats de l'étude pilote indiquent un retour plus rapide à la mobilité complète et une durée d'intervention plus courte dans le groupe IM. Cette étude a inclus tous les types de fractures intertrochantériennes et n'a pas démontré un bénéfice clair de l'IM dans de nombreux autres paramètres. L'étude multicentrique actuellement proposée se concentrera sur le schéma de fracture intertrochantérienne instable A2.

Compte tenu du coût considérablement accru des nouveaux dispositifs intramédullaires par rapport à la plaque-vis de hanche standard, une amélioration globale significative de la fonction du patient devrait être réalisée avant que l'utilisation générale de ces nouveaux dispositifs puisse être recommandée.