Randomisierter Vergleich von 2 Fixationstechniken für instabile intertrochantäre Hüftfrakturen (EMvsIM)

Intertrochantäre Hüftfrakturen sind häufige Verletzungen bei älteren Menschen. Sie bedeuten oft eine allgemeine körperliche Verschlechterung. Die operative Behandlung ist zum Behandlungsstandard geworden, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern, und reicht bis in die 1940er Jahre zurück. Das Design von Implantaten hat sich seitdem erheblich weiterentwickelt.

Die verschiebbare Hüftschraube ersetzte in den 1950er Jahren die statische Fixierung des Femurkopfes. Als Ergebnis dieser Verbesserung des Designs wurden Ausfälle auf 9–16 % reduziert. Die verschiebbare Hüftschraube ermöglicht einen stabilen Kollaps des Schenkelhalses. Dies kann bei Trümmerfrakturen zu einer deutlichen Verkürzung des proximalen Femurs führen.

Gegenwärtige Behandlungsmodalitäten konzentrieren sich darauf, eine zufriedenstellende Heilung der Fraktur zu erreichen, oft auf Kosten der anatomischen Ausrichtung. Schwere Trümmerfrakturen, die mit einem Standard-Platten-Hüftschrauben-Gerät behandelt werden, führen daher häufig zu einem erheblichen Grad an Fehlheilung und Verkürzung. In der Vergangenheit führten Implantate zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Hüftanatomie zu hohen Ausfallraten, da das Implantat aus dem Femurkopf ausbrach. Mitte der 1980er Jahre führte die Erkenntnis davon zur Entwicklung verschiedener intramedullärer Vorrichtungen zur Fixierung dieser Frakturen. Dadurch wird der tragende Anteil des Implantats nach medial verlagert, was zu reduzierten Hebelkräften auf Implantat und Femur führt. Außerdem ist die IM-Vorrichtung nicht auf eine Fixierung an der lateralen Kortikalis des Femurs mit Schrauben angewiesen. Aus biomechanischer Sicht hat die intramedulläre Vorrichtung deutliche Vorteile, da sie eine lastverteilende Vorrichtung ist, die näher an der Achse der Gewichtsbelastung liegt als die Platte-Hüftschrauben-Vorrichtung.

Fortschritte bei intramedullären Designs waren vielversprechend, aber die klinischen Ergebnisse waren unterschiedlich. Die relativ hohe Frakturrate an der Spitze, insbesondere auf Höhe der Verriegelungsbolzen, hat die weit verbreitete Popularität von intramedullären Vorrichtungen behindert. Außerdem erforderte der große Durchmesser des proximalen Anteils der Implantate ein umfangreiches Aufbohren des großen Trochanters und eine teilweise Ablösung des Gluteus medius. Dies kann zu einer Abduktorenschwäche und einem Trendelenburg-Gang führen. Einige Studien haben erhöhte Reoperationsraten für diese frühen Hüft-Nagel-Implantate im Vergleich zum Platten-Hüftschrauben-Implantat festgestellt. Andere Studien haben einen verringerten Blutverlust und eine verringerte Operationszeit bei den Nägeln gezeigt. Eine Metaanalyse der Literatur favorisiert das gleitende Hüftschraubendesign. Leider konzentrieren sich die meisten Studien eher auf die radiologische Ausfallrate als auf die Patientenfunktion und beziehen sich auf die erste Generation von IM-Geräten.

Die neueste Generation von Nägeln (wie der hier untersuchte IM) hat versucht, die Mängel früherer Designs zu korrigieren. Der proximale Aspekt des Nageldurchmessers wird minimiert. Die distale Verriegelungsschraube ist weit vom distalen Nagelende entfernt und der Verriegelungsbolzen schräg platziert. Designänderungen am Femurkopf-Fixationsteil des Nagels durch Verwendung einer Spiralklinge anstelle einer Schraube können die Fixierung im Femurkopf verbessern. Diese neuen Designs scheinen in jüngsten klinischen Tests positiv abzuschneiden. Eine frühzeitige Mobilisierung für Patienten mit dem intramedullären Gerät (IM) scheint besser zu sein.

Die Ergebnisse der Pilotstudie weisen auf eine frühere Rückkehr zur vollen Mobilität und eine kürzere Operationszeit in der IM-Gruppe hin. Diese Studie umfasste alle intertrochantären Frakturtypen und zeigte keinen klaren Vorteil der IM in vielen anderen Parametern. Die derzeit vorgeschlagene multizentrische Studie wird sich auf das instabile intertrochantäre Frakturmuster A2 konzentrieren.

In Anbetracht der erheblich höheren Kosten der neuen intramedullären Vorrichtungen im Vergleich zu den Standard-Platten-Hüftschrauben sollte eine signifikante Gesamtverbesserung der Patientenfunktion realisiert werden, bevor die allgemeine Verwendung dieser neuen Vorrichtungen empfohlen werden kann.