Рандомизированное сравнение 2 методов фиксации нестабильных межвертельных переломов бедра (EMvsIM)

Межвертельные переломы шейки бедра являются частыми травмами у пожилых людей. Они часто означают общее физическое ухудшение. Оперативное лечение стало стандартом лечения для предотвращения опасных для жизни осложнений и восходит к 1940-м годам. С тех пор дизайн имплантатов значительно изменился.

Скользящий тазобедренный винт заменил статическую фиксацию головки бедренной кости в 1950-х годах. В результате такого усовершенствования конструкции количество отказов сократилось до 9-16%. Скользящий тазобедренный винт обеспечивает стабильный коллапс шейки бедра. Это может привести к значительному укорочению проксимального отдела бедренной кости при оскольчатых переломах.

Современные методы лечения сосредоточены на получении удовлетворительного сращения перелома, часто за счет анатомического выравнивания. Таким образом, тяжелые оскольчатые переломы, леченные с помощью стандартного устройства пластина-тазобедренный винт, обычно приводят к значительной степени неправильного сращения и укорочения. В прошлом имплантаты, предназначенные для восстановления и поддержания анатомии тазобедренного сустава, приводили к высокой частоте отказов, когда имплантат вырывался из головки бедренной кости. В середине 1980-х признание этого привело к разработке различных интрамедуллярных устройств для фиксации этих переломов. Таким образом, несущая часть имплантата смещается медиально, что приводит к уменьшению силы рычага на имплантат и бедренную кость. Кроме того, устройство IM не требует фиксации к латеральному кортикальному отделу бедренной кости с помощью винтов. С биомеханической точки зрения интрамедуллярное устройство имеет явные преимущества, поскольку оно представляет собой устройство для распределения нагрузки, более близко расположенное к оси нагрузки, чем устройство с пластиной, бедром и винтом.

Достижения в области интрамедуллярных конструкций были многообещающими, но клинические результаты различны. Относительно высокая частота переломов на кончике, особенно на уровне блокирующих болтов, препятствовала широкому распространению интрамедуллярных устройств. Кроме того, большой диаметр проксимальной части имплантатов потребовал обширного рассверливания большого вертела и частичного отслоения средней ягодичной мышцы. Это может привести к слабости отводящих мышц и походке Тренделенбурга. Некоторые исследования показали повышенную частоту повторных операций для этих ранних устройств с тазобедренным гвоздем по сравнению с пластинчатым имплантатом с тазобедренным винтом. Другие исследования показали снижение кровопотери и времени операции с гвоздями. Метаанализ литературы свидетельствует в пользу дизайна скользящего тазобедренного винта. К сожалению, большинство исследований сосредоточено на частоте радиологических неудач, а не на функциях пациента, и относятся к первому поколению ИМ-устройств.

В новейшем поколении гвоздей (таких как IM, изученный здесь) была предпринята попытка исправить недостатки более ранних конструкций. Проксимальная часть диаметра гвоздя сведена к минимуму. Дистальный блокирующий винт расположен далеко от дистального конца стержня, а блокирующий болт расположен косо. Изменение конструкции части гвоздя, фиксирующей головку бедренной кости, с использованием спирального лезвия, а не винта, может улучшить фиксацию в головке бедренной кости. Эти новые конструкции, кажется, выгодно отличаются в недавних клинических испытаниях. Ранняя мобилизация пациентов с интрамедуллярным устройством (ИМ) представляется более эффективной.

Результаты пилотного исследования указывают на более раннее возвращение к полной подвижности и более короткое время работы в группе ИМ. Это исследование включало все типы межвертельных переломов и не продемонстрировало явного преимущества ИМ по многим другим параметрам. Предлагаемое в настоящее время многоцентровое исследование будет сосредоточено на нестабильном типе межвертельного перелома A2.

Принимая во внимание значительно возросшую стоимость новых интрамедуллярных устройств по сравнению со стандартной пластиной-тазобедренным винтом, необходимо достичь значительного общего улучшения функции пациента, прежде чем можно будет рекомендовать общее использование этих новых устройств.