Randomizowane porównanie 2 technik stabilizacji niestabilnych złamań międzykrętarzowych stawu biodrowego (EMvsIM)

Złamania międzykrętarzowe szyjki kości udowej są częstymi urazami w populacji osób starszych. Często oznaczają uogólnione pogorszenie stanu fizycznego. Postępowanie operacyjne stało się standardem postępowania w zapobieganiu zagrażającym życiu powikłaniom i sięga lat czterdziestych XX wieku. Od tego czasu konstrukcja implantów znacznie się rozwinęła.

Śruba biodrowa przesuwna zastąpiła statyczne unieruchomienie głowy kości udowej w latach 50-tych. W wyniku tego ulepszenia konstrukcji liczba awarii została zmniejszona do 9-16%. Przesuwna śruba biodrowa pozwala na stabilne zapadnięcie się szyjki kości udowej. Może to prowadzić do znacznego skrócenia bliższej części kości udowej w złamaniach wieloodłamowych.

Obecne metody leczenia koncentrują się na uzyskaniu zadowalającego zrostu złamania, często kosztem anatomicznego wyrównania. Poważnie rozdrobnione złamania leczone za pomocą standardowego urządzenia ze śrubą biodrowo-płytową zwykle skutkują znacznym stopniem nieprawidłowego zrostu i skrócenia. W przeszłości implanty przeznaczone do przywracania i utrzymywania anatomii stawu biodrowego powodowały wysoki wskaźnik niepowodzeń z wyrwaniem się implantu z głowy kości udowej. W połowie lat 80-tych rozpoznanie tego doprowadziło do opracowania różnych urządzeń śródszpikowych do zespolenia tych złamań. Obciążająca część implantu jest zatem przesunięta do środka, co skutkuje zmniejszeniem siły dźwigni działającej na implant i kość udową. Ponadto urządzenie IM nie polega na mocowaniu śrubami do bocznej części kości udowej. Z biomechanicznego punktu widzenia urządzenie śródszpikowe ma wyraźne zalety, ponieważ jest to urządzenie rozkładające obciążenie bliżej osi obciążenia niż urządzenie śrubowo-płytowe.

Postępy w projektach śródszpikowych są obiecujące, ale wyniki kliniczne są zmienne. Stosunkowo wysoki wskaźnik złamań na końcu, szczególnie na poziomie śrub blokujących, hamuje powszechną popularność urządzeń śródszpikowych. Dodatkowo duża średnica części proksymalnej implantów wymagała rozległego rozwiercania krętarza większego i częściowego odwarstwienia mięśnia pośladkowego średniego. Może to prowadzić do osłabienia odwodzicieli i chodu Trendelenburga. Niektóre badania wykazały zwiększoną częstość reoperacji dla tych wczesnych implantów z gwoździem biodrowym w porównaniu z implantem płytka-śruba biodrowa. Inne badania wykazały zmniejszoną utratę krwi i skrócenie czasu operacji paznokci. Metaanaliza literatury faworyzuje konstrukcję przesuwnej śruby biodrowej. Niestety, większość badań koncentruje się na wskaźniku niepowodzeń radiologicznych, a nie na funkcji pacjenta i dotyczy pierwszej generacji urządzeń IM.

Najnowsza generacja gwoździ (takich jak badany tutaj IM) próbowała naprawić niedociągnięcia wcześniejszych projektów. Proksymalny aspekt średnicy gwoździa jest zminimalizowany. Dalsza śruba blokująca jest umieszczona daleko od dalszego końca gwoździa, a śruba blokująca jest umieszczona ukośnie. Zmiany konstrukcyjne części gwoździa do mocowania głowy kości udowej poprzez zastosowanie spiralnego ostrza zamiast śruby mogą poprawić mocowanie w głowie kości udowej. Te nowe projekty wydają się wypadać korzystnie w ostatnich testach klinicznych. Wczesna mobilizacja pacjentów z wszczepieniem śródszpikowym (IM) wydaje się być lepsza.

Wyniki badania pilotażowego wskazują na wcześniejszy powrót do pełnej mobilności i krótszy czas operacji w grupie IM. Badanie to obejmowało wszystkie typy złamań międzykrętarzowych i nie wykazało wyraźnej korzyści ze stosowania IM w wielu innych parametrach. Proponowane obecnie badanie wieloośrodkowe skupi się na niestabilnym złamaniu międzykrętarzowym A2.

Biorąc pod uwagę znacznie wyższy koszt nowych urządzeń śródszpikowych w porównaniu ze standardową płytką-śrubą biodrową, przed zaleceniem ogólnego stosowania tych nowych urządzeń należy osiągnąć znaczną ogólną poprawę funkcji pacjenta.