Gerandomiseerde vergelijking van 2 fixatietechnieken voor instabiele intertrochantere heupfracturen (EMvsIM)

Intertrochantere heupfracturen zijn veel voorkomende verwondingen bij ouderen. Ze duiden vaak op algemene fysieke achteruitgang. Operative management is de standaardzorg geworden om levensbedreigende complicaties te voorkomen en dateert uit de jaren '40. Het ontwerp van implantaten is sindsdien aanzienlijk geëvolueerd.

De glijdende heupschroef verving in de jaren vijftig de statische fixatie van de heupkop. Als gevolg van deze verbetering in het ontwerp is het aantal storingen teruggebracht tot 9-16%. De glijdende heupschroef zorgt voor een stabiele ineenstorting van de femurhals. Dit kan leiden tot een aanzienlijke verkorting van het proximale dijbeen bij verbrijzelde fracturen.

De huidige behandelingsmodaliteiten richten zich op het verkrijgen van een bevredigende verbinding van de fractuur, vaak ten koste van anatomische uitlijning. Ernstig verbrijzelde fracturen die worden behandeld met een standaard plaat-heup-schroefapparaat resulteren dus vaak in een aanzienlijke mate van mal-union en verkorting. In het verleden hebben implantaten die zijn ontworpen om de anatomie van de heup te herstellen en te behouden, geleid tot hoge uitvalpercentages waarbij het implantaat uit de heupkop brak. Halverwege de jaren '80 leidde de erkenning hiervan tot de ontwikkeling van verschillende intramedullaire apparaten voor het fixeren van deze fracturen. Het gewichtdragende deel van het implantaat wordt daarom mediaal verschoven, wat resulteert in verminderde hefboomkrachten op het implantaat en het dijbeen. Bovendien is het IM-apparaat niet afhankelijk van fixatie aan de laterale cortex van het dijbeen met schroeven. Vanuit biomechanisch standpunt heeft het intramedullaire apparaat duidelijke voordelen, aangezien het een lastendelend apparaat is dat dichter bij de gewichtsas is geplaatst dan het plaat-heup-schroefapparaat.

Vooruitgang in intramedullaire ontwerpen is veelbelovend, maar de klinische resultaten zijn wisselend. De relatief hoge mate van breuk aan de punt, met name ter hoogte van de vergrendelingsbouten, heeft de wijdverbreide populariteit van intramedullaire apparaten belemmerd. Bovendien vereiste de grote diameter van het proximale aspect van de implantaten uitgebreid ruimen van de trochanter major en gedeeltelijke loslating van de gluteus medius. Dit kan leiden tot abductorzwakte en een Trendelenburggang. Sommige onderzoeken hebben hogere heroperaties gevonden voor deze vroege heup-nagelapparaten in vergelijking met het plaat-heupschroefimplantaat. Andere onderzoeken hebben een verminderd bloedverlies en een verminderde operatietijd met de nagels aangetoond. Een meta-analyse van de literatuur is voorstander van het glijdende heupschroefontwerp. Helaas richten de meeste onderzoeken zich meer op het radiologisch falen dan op het functioneren van de patiënt en hebben ze betrekking op de eerste generatie IM-apparaten.

De nieuwste generatie nagels (zoals de hier bestudeerde IM) heeft geprobeerd de tekortkomingen van eerdere ontwerpen te corrigeren. Het proximale aspect van de nageldiameter wordt geminimaliseerd. De distale borgschroef bevindt zich ver weg van het distale uiteinde van de nagel en de borgbout is schuin geplaatst. Wijzigingen in het ontwerp van het femurkopfixatiegedeelte van de nagel door gebruik te maken van een spiraalvormig mes in plaats van een schroef kunnen de fixatie in de femurkop verbeteren. Deze nieuwe ontwerpen lijken gunstig af te steken in recente klinische tests. Vroege mobilisatie voor patiënten met het intramedullaire apparaat (IM) lijkt beter te zijn.

De resultaten van de pilootstudie wijzen op een snellere terugkeer naar volledige mobiliteit en een kortere operatietijd in de IM-groep. Deze studie omvatte alle typen intertrochantere fracturen en toonde geen duidelijk voordeel van de IM in veel andere parameters. De momenteel voorgestelde multicenter studie zal zich richten op het onstabiele A2 intertrochantere fractuurpatroon.

Gezien de aanzienlijk hogere kosten van de nieuwe intramedullaire apparaten in vergelijking met de standaard plaat-heupschroef, zou er een aanzienlijke algehele verbetering van de patiëntfunctie moeten zijn gerealiseerd voordat algemeen gebruik van deze nieuwe apparaten kan worden aanbevolen.