2B nebo ne 2B? Funkce ramene po disekci krku úrovně 2B: Randomizovaná kontrolovaná studie (2BN2B)

Lymfatická tekutina horního aerodigestivního traktu (UADT) odtéká do různých úrovní krku. Když se rakovina objeví v UADT, existuje možnost lokálního metastatického šíření do krku, což vyžaduje léčbu krku. V ideálním případě by byly vymýceny všechny potenciální krční struktury, které by mohly obsahovat rakovinné buňky nebo poskytnout dok pro recidivu. Bohužel se ukázalo, že taková radikální léčba způsobuje extrémní míru morbidity s malým extra onkologickým přínosem. Onkologové hlavy a krku se proto snažili vytvořit léčebná paradigmata, která maximalizují míru vyléčení a zároveň minimalizují morbiditu. Nalezení této složité rovnováhy se promítlo do selektivní krční disekce (SND) a pooperační RT.1

Lepší porozumění vzorcům lymfatické drenáže v oblasti hlavy a krku vedlo k širokému využití SND. Odstraněním lymfatických uzlin v krčních patrech s nejvyšším rizikem úkrytu rakovinných buněk na základě primárního nádoru mohou být zachovány důležité krční struktury. Léčba jako taková zůstává onkologicky zdravá a vyhýbá se morbiditě spojené s její předchůdkyní, radikální krční disekcí. 1

Jednou ze struktur zachovaných v SND je míšní přídatný nerv (SAN), který je zodpovědný za zajištění motorické inervace m. sternocleidomastoideus (SCM) a trapézových svalů. Je tedy složitě zapojen do funkce ramene. Nerv se nachází v lební bázi v jugulárním foramenu a šikmo prochází krkem úrovně II. Poté prochází za SCM a nakonec vstupuje do trapézových svalů. Prostřednictvím této trajektorie rozděluje úroveň II na IIa (před SAN) a IIb (za SAN).

Je známo, že funkce ramen se výrazně zhorší, když se vypreparuje úroveň V.2 To je pravděpodobně způsobeno trakčním a devaskularizačním poškozením nejdelší části SAN v krku. Praxe jako taková se stala takovou, že úroveň V je ponechána nedotčena v případech, kdy se v ní nevyskytuje detekovatelné onemocnění nebo kdy je výskyt okultních onemocnění velmi nízký. Vzhledem k intimnímu vztahu IIb se SAN existuje také potenciál pro poranění nervu v této oblasti.2 Jako taková se objevila diskuse o nutnosti zahrnutí IIb do vzorku krční disekce. Studie ukázaly, že prevalence okultního onemocnění uzlin u IIb se pohybuje v rozmezí 0–8,7,5 % v závislosti na celkovém n stadiu krku.3–5 Tyto údaje mají vedoucí chirurgy hlavy a krku, aby zvážili přínosy nevyříznutí lymfatické tkáně s nízkým výskytem metastáz v uzlinách oproti vyříznutí oblasti a snížení pooperační funkce ramene.6

Vzhledem k tomu, že výskyt okultních metastáz u IIb je nízký3-5, stalo se standardem péče v mnoha centrech ušetřit IIb, pokud je to onkologicky proveditelné, v SND pro zachování funkce ramene. Protože tito pacienti dostávají pooperační RT, má se za to, že RT bude řešit jakékoli okultní onemocnění. Bohužel spoléhání se na RT přináší dva problémy:

1. okultní onemocnění nemusí reagovat na RT
2. ponechání úrovně IIb nedotčené poskytuje lymfatickou cestu recidivy i přes podstoupení RT Chirurgickým odstraněním všech portálů šíření lymfatického onemocnění lze tyto výše uvedené problémy eliminovat.

Cílem této studie je prokázat, že minimální manipulace se SAN spojená s disekcí IIb nebude mít významný dopad na pooperační funkci ramene. Pokud je tomu tak, měl by být standard praxe změněn tak, aby zahrnoval IIb do exempláře SND v případech, kdy je pitvána i úroveň IIa. Tím by se odstranila jakákoli další lymfatická tkáň, která může přechovávat onemocnění.

Poznámka: Na univerzitě v Albertě někteří chirurgové v oblasti hlavy a krku raději šetří IIb v SND, jiní ji raději resekují. Proto protokol v této studii nemanipuluje se současnými standardy praxe.

*Referenční čísla odpovídají článkům v sekci "Citace". Citace jsou seřazeny podle toho, jak se objevují ve výše uvedeném textu.