2B ou pas 2B ? Fonction de l'épaule après une dissection du cou de niveau 2B : une étude contrôlée randomisée (2BN2B)

Le liquide lymphatique des voies aérodigestives supérieures (UADT) s'écoule dans différents niveaux du cou. Lorsque le cancer survient dans l'UADT, le potentiel de propagation métastatique locale au cou existe, nécessitant ainsi un traitement du cou. Idéalement, toutes les structures potentielles du cou, qui pourraient abriter des cellules cancéreuses ou fournir un quai pour la récidive, seraient éradiquées. Malheureusement, ces traitements radicaux se sont avérés entraîner des taux de morbidité extrêmes avec peu d'avantages oncologiques supplémentaires. Ainsi, les oncologues de la tête et du cou se sont efforcés de créer des paradigmes de traitement qui maximisent les taux de guérison tout en minimisant la morbidité. Trouver cet équilibre complexe s'est traduit par une dissection sélective du cou (SND) et une RT postopératoire.1

Une meilleure compréhension des schémas de drainage lymphatique dans la tête et le cou a conduit à une utilisation généralisée du SND. Grâce à l'élimination des lymphatiques dans les niveaux du cou présentant le risque le plus élevé d'héberger des cellules cancéreuses, en fonction du site de la tumeur primaire, des structures importantes du cou peuvent être préservées. Ainsi, le traitement reste oncologiquement sain et évite la morbidité associée à son prédécesseur, le curage cervical radical. 1

L'une des structures préservées dans le SND est le nerf spinal accessoire (SAN), qui est responsable de l'innervation motrice des muscles sternocléidomastoïdien (SCM) et trapèze. Ainsi, il est étroitement impliqué dans la fonction de l'épaule. Le nerf existe à la base du crâne au niveau du foramen jugulaire et passe obliquement à travers le niveau II du cou. Il passe ensuite en arrière du SCM et pénètre finalement dans les muscles trapèzes. Par cette trajectoire, il divise le niveau II en IIa (antérieur au SAN) et IIb (postérieur au SAN).

On sait que la fonction de l'épaule se détériore de manière significative lorsque le niveau V est disséqué.2 Cela est probablement dû à une lésion de traction et de dévascularisation de la partie la plus longue du SAN dans le cou. En tant que telle, la pratique est devenue telle que le niveau V est laissé intact dans les cas où il n'héberge pas de maladie détectable ou lorsque l'incidence de la maladie occulte est très faible. En raison de la relation intime de IIb avec le SAN, il existe également un risque de lésion du nerf dans cette zone.2 En tant que tel, un débat a surgi sur la nécessité d'inclure IIb dans le spécimen de dissection du cou. Des études ont montré que la prévalence de la maladie ganglionnaire occulte dans IIb varie de 0 à 8,7,5 % selon le stade n global du cou.3-5 Ces chiffres ont conduit les chirurgiens de la tête et du cou à peser les avantages de ne pas exciser le tissu lymphatique avec de faibles taux de métastases ganglionnaires par rapport à l'excision de la zone et à la diminution de la fonction postopératoire de l'épaule.6

Parce que l'incidence des métastases occultes dans IIb est faible3-5, il est devenu la norme de soins dans de nombreux centres pour épargner IIb, si cela est oncologiquement faisable, dans SND pour préserver la fonction de l'épaule. Étant donné que ces patients reçoivent une RT postopératoire, on pense que la RT traitera toute maladie occulte. Malheureusement, se fier à la RT pose deux problèmes :

1. une maladie occulte peut ne pas répondre à la RT
2. laisser le niveau IIb intact fournit une voie lymphatique de récidive malgré la RT En enlevant chirurgicalement tous les portails de propagation de la maladie lymphatique, ces problèmes ci-dessus peuvent être éliminés.

Le but de cette étude est de démontrer que la manipulation minimale du SAN associée à la dissection IIb n'aura pas d'impact significatif sur la fonction postopératoire de l'épaule. Si tel est le cas, la norme de pratique doit être modifiée pour inclure IIb dans l'échantillon SND dans les cas où le niveau IIa est également disséqué. Cela éliminerait tout autre tissu lymphatique, qui peut abriter des maladies.

Remarque : À l'Université de l'Alberta, certains chirurgiens de la tête et du cou préfèrent épargner IIb dans le SND, tandis que d'autres préfèrent le réséquer. Ainsi, le protocole de cette étude ne manipule pas les normes de pratique actuelles.

*Les numéros de référence correspondent aux articles de la section "Citations". Les citations sont dans l'ordre d'apparition dans le texte ci-dessus.