2В или не 2В? Функция плеча после диссекции шеи уровня 2B: рандомизированное контролируемое исследование (2BN2B)

Лимфатическая жидкость верхних отделов пищеварительного тракта (UADT) оттекает на различные уровни шеи. Когда рак возникает в UADT, существует вероятность локального метастатического распространения на шею, что требует лечения шеи. В идеале все потенциальные структуры шеи, которые могут содержать раковые клетки или обеспечивать пристань для рецидивов, должны быть уничтожены. К сожалению, такие радикальные методы лечения вызывают крайне высокие показатели заболеваемости с небольшой дополнительной онкологической пользой. Таким образом, онкологи головы и шеи стремились создать парадигмы лечения, которые максимизируют показатели излечения при минимальной заболеваемости. Нахождение этого сложного баланса привело к выборочной диссекции шеи (SND) и послеоперационной ЛТ.1

Более глубокое понимание схем лимфооттока в области головы и шеи привело к широкому использованию SND. Путем удаления лимфатических сосудов на уровнях шеи с самым высоким риском содержания раковых клеток, в зависимости от локализации первичной опухоли, можно сохранить важные структуры шеи. Таким образом, лечение остается онкологически обоснованным и позволяет избежать осложнений, связанных с его предшественником, радикальной диссекцией шеи. 1

Одной из структур, сохранившихся в СНД, является спинномозговой добавочный нерв (САН), который отвечает за обеспечение двигательной иннервации грудино-ключично-сосцевидной (СКМ) и трапециевидной мышц. Таким образом, он тесно связан с функцией плеча. Нерв находится в основании черепа у яремного отверстия и косо проходит на уровне II шеи. Затем он проходит кзади от SCM и в конечном итоге входит в трапециевидные мышцы. По этой траектории он делит уровень II на IIa (перед САН) и IIb (позади САН).

Известно, что функция плеча значительно ухудшается при рассечении уровня V.2 Вероятно, это связано с тракционным и деваскуляризирующим повреждением самой длинной части САН на шее. Таким образом, практика стала такой, что уровень V остается нетронутым в тех случаях, когда он не содержит поддающихся обнаружению заболеваний или когда частота скрытых заболеваний очень низка. Из-за тесной связи IIb с SAN также существует вероятность повреждения нерва в этой области.2 Таким образом, возникла дискуссия о необходимости включения IIb в образец рассечения шеи. Исследования показали, что распространенность скрытой узловой болезни при IIб колеблется в пределах 0-8,7,5% в зависимости от общей стадии n шеи.3-5 Эти цифры заставили хирургов головы и шеи взвесить преимущества отказа от иссечения лимфатической ткани с низкой частотой метастазирования в узлы по сравнению с иссечением этой области и снижением послеоперационной функции плеча.

Поскольку частота скрытых метастазов в IIb низкая3-5, во многих центрах стало стандартом лечения щадить IIb, если это возможно с онкологической точки зрения, в SND для сохранения функции плеча. Поскольку эти пациенты получают послеоперационную лучевую терапию, считается, что лучевая терапия воздействует на любое скрытое заболевание. К сожалению, использование RT создает две проблемы:

1. скрытое заболевание может не реагировать на лучевую терапию
2. оставление уровня IIb нетронутым обеспечивает лимфатический путь рецидива, несмотря на проведение ЛТ. Хирургическим удалением всех ворот лимфатического распространения заболевания эти проблемы, описанные выше, могут быть устранены.

Целью данного исследования является демонстрация того, что минимальные манипуляции с SAN, связанные с диссекцией IIb, не окажут значительного влияния на послеоперационную функцию плеча. Если это так, стандарт практики следует изменить, чтобы включить IIb в образец SND в случаях, когда уровень IIa также рассечен. Это устранит любую дальнейшую лимфатическую ткань, в которой может скрываться болезнь.

Примечание. В Университете Альберты некоторые хирурги головы и шеи предпочитают сохранять IIb в SND, в то время как другие предпочитают его резекцию. Таким образом, протокол в этом исследовании не манипулирует текущими стандартами практики.

*Номера ссылок соответствуют статьям в разделе «Цитаты». Цитаты расположены в порядке появления в приведенном выше тексте.